居铭铭26岁，湖北人，男性。
主诉：发热20余天，胸闷5天。
患者20余天前“淋雨”后在家中出现发热，最高体温达39.3摄氏度，伴乏力，难以坚持工作，无畏寒、寒战，无咳嗽、咳痰，无腹痛、腹胀，无腹泻，无尿频、尿急、尿痛，无关节痛、皮疹，无头痛，自行服用“感冒药”（具体药名不详）后体温仍高，遂去当地医院就诊，予头孢类抗生素治疗后体温仍高（具体药名剂量不详），未测量，7天前患者因发热再次来我院门诊，量体温为40.2摄氏度，无畏寒、寒战、咳嗽、咳痰等不适，予头孢西丁针抗感染治疗，诉有体温较前下降。
5天前患者出现胸闷，主要位于心前区，持续性，有吸气后胸痛，无咳嗽、咳痰，无咯血，无呼吸困难，无黑曚、晕厥等，遂来我院门诊，查胸部CT：“两肺感染，双侧胸腔积液。
心包大量积液”，血常规：“白细胞计数(WBC) 17.45×10^9/L，血红蛋白(Hb) 124g/L，红细胞计数(RBC) 4.14×10^12/L，血小板计数(PLT) 195×10^9/L。
疟原虫未找到”，门诊心电图：“窦性心动过速短PR间期”，予我院心内科住院治疗，查心脏超声：“主动脉瓣发育不良？主动脉瓣上赘生物形成（建议食道超声检查）心包积液。
腹部超声：肝胆脾胰肾未见异常回声”，予心包穿刺，胸腹水常规：“浊度混浊，颜色红色，白细胞计数220.0×10^6/L，红细胞计数21000.00×10^6/L，李凡他试验阳性（3+），嗜中性粒细胞95.00”，急诊C反应蛋白（快速）>200mg/L。
急诊血常规：“白细胞计数(WBC) 13.90×10^9/L，血红蛋白(Hb) 110g/L，红细胞计数(RBC) 3.72×10^12/L，血小板计数(PLT) 152×10^9/L。
急诊肌钙蛋白－Ⅰ<0.012ng/ml，脑钠肽(NT-PROBNP) 781pg/ml”，拟诊“急性心包炎性质待查”，予舒普深针+可乐必妥针抗感染，心包腔闭式引流术，患者体温较前明显下降，无胸闷、胸痛等不适。
今患者出现体温升高，最高达39.6摄氏度，无畏寒、寒战等，现为求进一步诊治，拟“急性化脓性心包炎，胸腔积液”收住我科。
发病以来，患者神志清，精神软，胃纳可，睡眠欠安，小便清长，大便黄软，近期体重未见明显变化。
体格检查：T 38.9℃，P 125次/分，R 19次/分，BP 95/51mmHg，神志清，精神可，口唇无发绀，颈静脉无充盈，肝颈反流（-）。
双肺呼吸音清，双肺未可及干湿性罗音。
心界不大，心率125次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。
腹软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及。
双下肢无肿。
双侧足背动脉搏动可。
四肢肢体肌力5级，肌张力正常，双侧巴氏征（—）。
剑突下心包引流管在位，肝素帽封管，左侧胸腔闭式引流管在位，肝素帽封管。
诊断依据及鉴别诊断：患者青年男性，既往体健，此次因“发热20余天，胸闷5天”入院，查体未见明显异常，心包积液常规提示渗出性，血常规提示白细胞升高，CRP升高，结合病史、查体及辅检，目前急性心包炎首先考虑化脓性心包炎，需排除1、结核性：患者无长期低热、消瘦等，无咳嗽、咳痰等，胸部CT提示两肺感染，待T-SOPT等排除。
2、肿瘤性：患者无消瘦等不适，肿瘤指标未见明显异常，暂不考虑。
其他如创伤性心包积液、医源性心包积液、主动脉夹层等暂不考虑。
另结合患者心超，目前主动脉瓣上赘生物形成性质待查，需考虑：1、急性、亚急性心内膜炎：患者此次出现发热，无胸痛等不适，心脏听诊未见明显杂音，待血培养等明确。
2、风湿性心瓣膜病:患者此次发热急性起病，既往无反复低热、扁桃体肿大等，无关节疼痛，无皮疹等，暂不考虑。
2015年5月15日入院，先住感染内科。
2015年5月16日今诸葛璐副主任医师查房：患者因“发热20余天，胸闷5天”入院。
查体心率偏快，两肺未闻及干湿罗音，心包积液常规提示渗出性，血常规提示白细胞升高，CRP升高，结合病史、查体及辅检，目前急性心包炎首先考虑化脓性心包炎，其他如结核性，肿瘤性所致目前暂无依据支持，目前予舒普深针3.0 q8h+可乐必妥针0.5 qd抗感染治疗，并密切关注患者病情变化，另患者常规B超提示目前需考虑亚急性感染性心内膜炎可能，目前心脏听诊未及明显杂音，有待食道心超进一步协诊。
2015年5月17日患者体温仍高，予以美林退热后能降至正常，查体：神志清，精神可，口唇无发绀，颈静脉无充盈，肝颈反流（-）。
双肺呼吸音清，双肺未可及干湿性罗音。
心界不大，心率101次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。
腹软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及。
双下肢无肿。
双侧足背动脉搏动可。
四肢肢体肌力5级，肌张力正常，双侧巴氏征（—）。
剑突下心包引流管在位，左侧胸腔引流管在位通畅。
辅检：胸腹水常规检查,胸腹水常规检查,胸腹水常规检查(2015.05.18本院)：颜色淡红色，白细胞计数790.000×10^6/L，红细胞计数18070×10^6/L，李凡他试验阳性（1+），嗜中性粒细胞比率0.22，淋巴细胞0.58，EB病毒抗体测定,TORCH全套,EB病毒抗体测定,EB病毒抗体测定,EB病毒抗体测定,TORCH全套,TORCH全套(2015.05.18本院)：单纯疱疹病毒1型IgG抗体阳性，EB病毒衣壳抗原IgG抗体阳性，EB病毒核抗原IgG抗体阳性，腺苷脱氨酶（胸水）测定(2015.05.18本院)：腺苷脱氨酶6.1U/L，胸腹水乳酸脱氢酶(2015.05.18本院)：乳酸脱氢酶158U/L，今诸葛璐副主任医师查房：结合患者目前病情，胸腔积液淋巴细胞为主，仍需警惕结核基础上继发感染可能，予利福平胶囊3粒qm，乙胺丁醇片3粒qd，异烟肼片3粒qd，吡嗪酰胺片2粒tid，及泼尼松3粒bid，联合进行诊断性抗结核治疗，强的松片减少粘连，另有待食管心超明确有无感染性心内膜炎可能。
5月19日胸外科会诊会诊医师：杨美高，会诊意见：患者病史如上述：主动脉瓣膜赘生物形成，伴主动脉壁内血肿形成。
目前体温有控制迹象（昨日肾上腺皮质激素使用）。
主动脉瓣膜轻度关闭不全、LVEF值0.64，提示心功能尚好。
该患者主动脉瓣膜赘生物较大、随心脏搏动飘动，随时有脱落、器官栓塞危险，存在急诊手术指征。
但患者主动脉壁内脓肿形成可能，手术危险极大。
1、目前近日不推荐手术治疗，建议先抗感染治疗，一周后复查食道超声，了解心内病情变化，再决定下一步治疗方案。
2、患者随时有赘生物脱落危险，风险充分告知患者。
同时建议减少活动、并控制心率70~80次/分左右减少赘生物脱落机会。
3、若出现感染无法控制、心衰无法控制，仍可考虑急诊手术。
谢谢邀请！5月19日患者仍有发热，诉稍感胸闷，无胸痛，查体：T 37.8℃，P 120次/分，R 19次/分，神志清，精神可，口唇无发绀，颈静脉无充盈，肝颈反流（-）。
双肺呼吸音清，双肺未可及干湿性罗音。
心界不大，心率120次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。
腹软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及。
双下肢无肿。
双侧足背动脉搏动可。
四肢肢体肌力5级，肌张力正常，双侧巴氏征（—）。
剑突下心包引流管在位，左侧胸腔引流管在位通畅。
辅检：食道超声：主动脉瓣赘生物形成，主动脉瓣根部壁内脓肿形成？，胸水B超提示胸水较前减少，金玲湘主任医师查房后认为，患者舒普深联合可乐必妥针抗感染治疗效果欠佳，目前结核感染不首先考虑，今予以停用抗结核药物，舒普深及可乐必妥针，结合食道超声目前首先考虑亚急性感染性心内膜炎，主动脉瓣根部壁内脓肿形成，予以加用万古霉素针1.0 ivgtt q12h抗感染治疗，予以加用倍他乐克片控制心室率，告知患者及家属随时可能出现赘生物脱落，脑栓塞，昏迷，偏瘫,甚至死亡等可能，患者及家属表示理解。
5月21日患者自诉昨夜仍有体温升高，最高达38.9摄氏度，予以美林退热后能降至正常，心包及胸腔引流管昨日已拔除，查体：神志清，精神可，口唇无发绀，颈静脉无充盈，肝颈反流（-）。
双肺呼吸音清，双肺未可及干湿性罗音。
心界不大，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。
腹软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及。
双下肢无肿。
双侧足背动脉搏动可。
四肢肢体肌力5级，肌张力正常，双侧巴氏征（—）。
辅检：血生化(2015.05.20本院)：谷丙转氨酶28U/L，谷草转氨酶22U/L，谷氨酰转肽酶85U/L，总蛋白60.8g/L，白蛋白28.7g/L，白球比0.9，总胆红素 6.5μmol/L，间接胆红素 3.9μmol/L，尿素2.92mmol/L，PCT(2015.05.20本院)：降钙素原2.600ng/ml，CRP(2015.05.20本院)：C反应蛋白70.6mg/L，凝血功能常规检查(2015.05.20本院)：血浆凝血酶原时间测定14.10秒，正常对照（PT值）12.80秒，FIB 5.15g/L，脑钠肽测定(2015.05.20本院)：NT-PROBNP 1330pg/ml；血常规(2015.05.20本院)：白细胞计数10.23×10^9/L，嗜中性粒细胞比率0.823，血红蛋白104g/L，红细胞计数3.53×10^12/L，血小板计数162×10^9/L。
今金玲湘主任医师查房：患者目前诊断考虑亚急性感染性心内膜炎，且考虑主动脉瓣根部壁内脓肿形成，目前抗感染治疗后体温似有下降趋势，考虑抗感染治疗有效，仍维持原方案治疗，再次告知患者目前仍可能出现脑栓塞，心功能衰竭，感染性休克，多脏器功能不全甚至死亡可能。
5月24日查房患者昨夜仍有体温反复升高，波动于38.9-39.6摄氏度，予以美林退热后能降至正常，查体：神志清，精神可，血压81-103/45-66mmHg，HR81-20次/分，口唇无发绀，颈静脉无充盈，肝颈反流（-）。
双肺呼吸音清，双肺未可及干湿性罗音。
心界不大，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。
腹软，全腹无压痛、反跳痛，Murphy征(-)，肝区叩痛(-)，腰部叩痛(-)。
四肢末端无皮疹，无瘀点瘀斑，双侧巴氏征(-)。
金玲湘主任医师查看病人后指出：结合辅检，患者目前诊断“亚急性感染性心内膜炎；主动脉瓣根部壁内脓肿；急性化脓性心包炎；胸腔积液”诊断成立；患者于05.12开始予舒普深（3g Q8H）*8d联合可乐必妥针（0.5 qd）*8d抗感染，05.19停用，改万古霉素（1g q12h）经验性抗感染，目前仍反复高热，体温波动于38.1-39.6摄氏度，考虑患者目前感染控制欠佳，予万古霉素基础上加用磷霉素钠针（6g q8h）联合抗感染治疗，，因患者目前低血压，考虑反复高热存在容量不足，不除外感染性休克可能，予适当加强补充血容量，小剂量多巴胺微泵，并急诊复查床边心脏彩超，复查NT-proBNP，除外心功能不全可能；另予胸外科急会诊，是否存在手术指征（急诊或择期），密切监测患者心率、血压、体温等生命体征，不适调整。