无名静脉 19mm
800 ml/min
上腔静脉
20-30mm
2000-2500 ml/min
PICC置管评估
治疗方案的评估
输液目的 输液疗程 输液速度 药液性质
－pH值 －渗透压
穿刺部位的评估
皮肤状况 穿刺部位的选择 静脉能见度 静脉弹性 静脉瓣 静脉直径、长短 穿刺难易毒
执行穿刺者
穿刺导管型号的 选择
风险管理
穿刺部位的准备
无菌意识 正确消毒方法 消毒剂的特性 局部麻醉的应用
护理、维持及管理
敷料的应用 正确的固定方法 冲管、封管技术 留置时间 记录与数据收集 感染控制 监测评估
输液治疗的最佳实践
1、程序化操作 2、减少穿刺次数 3、减少并发症 4、减少病人费用 5、提高病人满意度 6、减少劳动强度 7、减少针刺伤
吸取细胞内水份，血管内膜脱水、内膜暴露于刺激性溶液 而受损--静脉炎、静脉痉挛、血栓形成。不常用于稀释配 置药物
–
临床常用药物的渗透压
• 药物 • 阿霉素 • 5-FU • 环磷酰胺 • 长春新碱 • 3%氯化钠 • TPN • 甘露醇 • 5%碳酸氢钠 • 50%葡萄糖
渗透压 280 650 352 610 1030 1400 1098 1190 2526
• 凝血机制紊乱 –危险因素 • 血小板计数（PLT) • 抗凝治疗 • PT/APTT
病人教育
• 条件
–提供足够的信息以让患者作出 决定
–评估病人作决定的能力 –无强迫
• 拒绝治疗
知情同意
*医院应规定谁将签署 知情同意书
*有效地知情同意书
1.病人和家属必须获得充分的 信息 2.能够签署知情同意书 3.自愿接受 4.易于理解的语言/程序及特殊 治疗
贵要静脉
（首选）
正中静脉
（次选）
PICC静脉选择--贵要静脉
• 90%的PICC放置于此。 • 直、粗，静脉瓣较少。 • 当手臂与躯干垂直时，为最
直和最直接的途径，经腋静 脉、锁骨下、无名静脉，达 上腔静脉。
PICC静脉选择--肘正中静脉
• 粗直，但个体差异较大， 静脉瓣较多。
• 故应于静脉穿刺前确认定 位。
• 导管易反折进入腋静脉/颈静 脉。
穿刺部位的选择
INS实践标准
• 穿刺部位血管的选择应包括对病人身体状况、年龄和诊断、 血管条件、输液工具使用史以及治疗类型和周期的评估
• 所选血管的粗细应根据医嘱治疗要求，与穿刺针的内径规 格及长度相匹配
• 插入经外周中心静脉导管（PICC）时，应根据病人身体解 剖位置的测量结果决定选择导管长度，以保证导管的尖端 防置在腔静脉内。
普通医护人员 专业静脉输液护士 IV Team
输液工具的应用
止血带的应用 持针方法 穿刺角度 绷皮 穿刺 送套管的方法 无菌术
Байду номын сангаас
评估
病人情况的评估
病程 年龄、性别 病人活动状况 病人配合程度 皮肤状况 穿刺部位 教育
穿刺工具的选择
合理选择工具类 型
穿刺导管材料的 选择
– pH<4.1
- 在无充分血流下明显静脉内膜组织改变
– pH6.0-8.0
- 内膜刺激小
– pH> 8.0
- 使内膜粗糙后，血栓形成可能性
· 当两种酸碱度不相容的化合物混合时，药物产生微粒会堵塞导管。
药物性质－渗透压
渗透压指的是溶液具有的吸引和保留水分 子的能力，其
大小与溶液中所含溶质颗粒数目成正比而与溶质的分子
等渗溶液240-340 mOsm/L < 500 mOsm/L 正常PH值>5或 <9 <10%葡萄糖 非刺激性 非发泡剂
中心静脉疗法
渗透压的最大值 >500 mOsm/L pH值的最大值 >10%葡萄糖 刺激性药物 发泡剂
病人情况的评估
• 年龄性别
• 疾病状况 • 活动状况
病人的配合程度
• 心理状况 • 病程 • 病人准备 • 教育
穿刺部位评估
• 皮肤解剖 • 静脉解剖 • 相关组织结构 • 穿刺点选择 • 颈部静脉 • 静脉评估
不同部位血管的回血流量
▪ 手背及前臂静脉 1 - 95
ml/分
▪ 肘部及上臂静脉 100 – 300 ml/分
▪ 锁骨下静脉 1 - 1.5 L/分
▪ 上腔静脉
2 - 2.5 L/分
头静脉
（第三选择）
影响皮肤/静脉完整的药物
• 类固醇皮质激素 • 化疗药物
INS实践标准
不适合经外周静脉短导管或中长导管实施的输液治疗包括：
持续腐蚀性药物化疗
超过10％葡萄糖和/或5％蛋白质的肠胃外的高营养液
PH值低于5或大于9的液体和/或药物
渗透压大于500mosm/L的液体和/或药物。
治疗考虑因素
外周静脉疗法
量半径等特性无关。 正常人血液的渗透压: 280- 295mOsm/L 低渗溶液 <240 mOsm/L
使水分子向细胞内移动，细胞水份过多--细胞破裂、静脉刺 激与静脉炎，用于稀释或调节高渗药物 等渗溶液 240-340mOsm/L
与血液等渗而不会造成细胞壁水分子的移动 高渗溶液 > 340mOsm/L
穿刺限制
• 乳癌根治术后术侧手 臂
• 动静脉瘘 • 疤痕静脉 • 静脉完整性 • 皮肤完整性 • 肥胖 • 脱水
医护人员评估
• 专业要求 • 能力及资格 • 规章及程序 • 结果监测
静疗护士的职业
发展
• 资深专家 • 执业护士
• 外科性的导管置入
• 有处方权
• 静疗专家-CRNI
• 评估血管通路的需要
PICC管的适应症
1. 有缺乏外周静脉通道的倾向 2. 需输注刺激性药物，如化疗药 3. 需输注高渗性或粘稠性液体，如TPN 4. 需要长期静脉治疗，如补液或疼痛治疗时 5. 同 样适用儿童
禁忌症
1. 不能确认外周静脉 2. 病人的顺应性差 3. 预插管途径有静脉血栓形成史、感染源、外伤史、血管外
科手术史、放疗史 4. 有严重的出血性疾病 5. 上腔静脉压迫综合征
诊断与治疗方案
*确认病人的身份 *核对PICC置管医嘱 *查看血常规 *疾病的诊断 *了解病人的现病史 *了解治疗方案
了解PICC的既往史和禁忌症
1.在预定插管部位有放射治疗史 2.静脉血栓形成史 3.外伤史 4.血管外科手术史 5. 乳癌根治术后患侧臂静脉 6.上腔静脉压迫综合症 7. 插管途径有无感染源或损伤 8.缺乏外周静脉通道---不能确认静脉 9.已知或怀疑患者对导管成分过敏
• 注册护士
• PICC置入
• 外周导管（留置针） • 并发症的管理
置入
• 带教
• 输液管理
• 中心静脉导管的基 础护理
专业要求
• 能力及资格 • 基本要求：
• 基本静脉治疗的教育和 技能
• 理解中心静脉导管 • 参加过教育项目 • 资格认证
• 理想情况下，肘正中静脉 加入贵要静脉，形成最直 接的途径，经腋静脉、锁 骨下、无名静脉，达上腔
PICC静脉选择--头静脉
• 前粗后细，且高低起伏。在锁 骨下方汇入腋静脉。
• 进入腋静脉处有较大角度，可 能有分支与颈静脉或锁骨下静 脉相连，引起推进导管困难， 使病人的手臂与躯干垂直将有 助于导管推入。
输液目的
• 液体和电解质治疗 • 抗感染治疗 • 抗肿瘤治疗 • 全血和血液成分 • 营养治疗 • 其他
药物性--pH值
• PH值是指氢离子浓度的负对数值 • 表示溶液或体液的酸碱性
• 血液pH值为7.35-7.45 pH<7.0为酸性，<4.1为强酸性； pH>9.0为强碱性
• 超过正常范围的药物均会损伤静脉内膜.
疾病状态
• 心脏疾病/水肿 – 静脉不明显 – 刺激性心血管药物 – 液体过剩
• 糖尿病 – 神经系统 – 高危感染
• 肿瘤 – 化疗 – 白血球计数减少
• 免疫抑制 – 感染机率增加
• 乳癌术后 – 循环受阻
风险评估
• 感染 –风险 • 年龄 • 疾病 • 药物 • 营养不良 • 压力 –住院日延长或长期疾 病
PICC置管置管前评估
放疗三病区 许林萍
PICC经外周插管的中心静脉导管
• 什么是PICC：经 外周插管的中心 静脉导管，用于 为病人提供中期 至长期的静脉治 疗（5天-1年）
PICC的特点
1. 减少频繁静脉穿刺的痛苦，保护病人外周静脉 2. 成功率高，并发症少 3. 不易脱出，液体流速不受病人体位影响 4. 化疗病人避免了化疗药物的外渗 5. 保留时间长,导管最长可留置1年 6. 可由护士在病人床旁插管，无须局麻及缝针固定
血管的选择
•首选静脉：贵要静脉—管径粗，解结构直，位置较深。 •次选静脉：肘正中静脉 •末选静脉：头静脉—表浅，暴露良好，管径细，有分 支，静脉瓣相对较多
静脉血管直径及血流量
头静脉 6mm
40 ml/min
贵要静脉
8mm
95 ml/min
腋静脉 16mm
333 ml/min
锁骨下静脉 19mm
800 ml/min
拒绝PICC治疗同意书
• 病人有权利接受或拒绝治疗 • 拒绝PICC治疗同意书的内容
拒绝治疗后的不益之处 病人需了解所有相关文件 可以通过文字或口头的形式
病人准备
• 心理准备 • 年龄 • 治疗目的 • 期限 • 长期输液的可能 • 治疗方式 • 各种输液工具的可能 • 穿刺过程 • 活动的影响
• 放置中心静脉导管不同于经外周穿刺的中心静脉导管 （PICC），是一种医疗行为。
穿刺部位的评估
• 评估包括：