是否进城务工人员随迁子女
是（）否（）
健康状况
健康或良好（）一般或较弱（）有慢性病（）残疾（）
残疾需残疾证明及残疾等级
是否孤儿
是（）否（）
父亲姓名
其他监护人请标明关系
身份证件类型
居民身份证（）护照（）
打“√”
身份证件号码
母亲姓名
其他监护人请标明关系
身份证件类型
居民身份证（）护照（）
打“√”
身份证件号码
家庭联系方式
父：
母：
其他：
以上信息均已如实填写，家长签字：
农业户口（）非农业户口（）
按照户口簿内容填写
非农业户口类型
城市（）县城（）乡镇（）
农业户口不填
户口所在地
省市区（县）乡（镇）村（居委会）街（路）号
按照户口簿内容填写
现住址
填写现在幼儿所居住的地址
入园日期
幼儿首次来我园读书日期
是否独生子女
是（）
双亲留守（）
单亲留守是指父母一方外出工作，不在幼儿身边。双亲留守指父母双方都外出工作，不在幼儿身边。
梅溪平安幼儿园幼儿学籍信息登记表
姓名
与户口簿姓名相同
班级名称
民族
性别
男（）女（）
出生日期
与户口簿出生日期相同
身份证件类型
居民身份证（）护照（）
打“√”
幼儿身份证件号码
按照户口簿内容填写
幼儿血型
（选填）
港澳台侨外
非港澳台侨或具体填写
出生所在地
省市区（县）
见幼儿出生证明
籍贯
省市区（县）
只填写到县级
户口性质