远： 近：
远： 近：
戴镜视力
远：
远：
眼压
mmHg
mmHg
签字：
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右（OD）DS DCX =
左（OS）DS DCX =
泪膜破裂时间（BUT）
右：秒
正常值
≥10s
泪液分泌试验（ST）
右：mm
正常值
10-15mm
复像检查□
I I I
I I I
I I I
左：秒
左：mm
血压
正常值140-90/90-60mmHg
检查人
泪道冲洗
右
通畅□上冲下返□
下冲上返□原点返流□
脓性分泌物□
NO.
眼科门诊病历
医保：职工□居民□其他
姓名
性别
年龄
联系电话
住址
主诉
现病史
既往史
无□高血压□糖尿病□心脏病□关节炎□屈光不正□眼部手术史□其他
过敏史
无□青霉素□头孢类□磺胺类□其他
家族史
无□青光眼□糖尿病□高血压□其他
专科检查
检查项目
右（OD）
左（OS）
检查人
裸眼视力
远：近：
远：近：
戴镜视力
远：
远：
mmHg
签字：
复诊病历
姓名
检查人
复查项目
右（OD）
左（OS）
裸眼视力
远： 近：
远： 近：
戴镜视力
远：
远：
眼压
mmHg
mmHg
签字：
复诊病历
姓名
检查人
复查项目
右（OD）
左（OS）
裸眼视力
远： 近：
远： 近：
戴镜视力
远：
远：
眼压
mmHg
mmHg
签字：
复诊病历
姓名
检查人
复查项目
右（OD）
左（OS）
裸眼视力
其他检查
黄斑光学相干断层扫描（OCT）
右□左□双□
眼科超声生物（UBM）
右□左□双□
眼底荧光血管造影（FFA）
右□左□双□
吲哚菁绿造影（ICGA）
右□左□双□
眼底照相
右□左□双□
前节光学相干断层扫描（OCT）
右□左□双□
视神经光学相干断层扫描（OCT）
右□左□双□
YAG前节激光
右□左□双□
睑板腺照相
眼压
mmHg（正常10-21mmHg）
mmHg(正常10-21mmHg)
眼位
33cm
映光法
°
运动
到位□
不到位□
三棱镜
△
6m
映光法
°
集合
过强□
不足□
三棱镜
△
眼前节检查
眼底检查
散瞳
托吡卡胺□复方托吡卡胺□阿托品□赛飞杰□其他□右□左□双□
温馨提示
检查眼底散瞳须知：1、为详细检查眼底需散瞳。散瞳前，患者需先测眼压。有青光眼病史或可疑青光眼的患者应慎重。2、散瞳后畏光、视物模糊属正常现象，约6小时后恢复正常。3、散瞳后6小时内应避光，请勿驾车、骑车等，以防发生意外，且最好有家属陪伴。4、散瞳后如出现眼痛、头晕、头痛、恶心、呕吐等不适症状时，应及时就诊。
冲洗有阻力□
其Байду номын сангаас：
检查人
空腹血糖
正常值3.9-6.0mmol/l
检查人
左
通畅□上冲下返□
下冲上返□原点返流□
脓性分泌物□
冲洗有阻力□
其他：
其他辅助检查
处置
初步诊断
签字：
会诊记录
内科会诊
签字：
报告单粘贴处
复诊病历
姓名
检查人
复查项目
右（OD）
左（OS）
裸眼视力
远： 近：
远： 近：
戴镜视力
远：
远：
眼压
mmHg
右□左□双□
脑干反应测听□
角膜内皮镜
右□左□双□
眼B超
右□左□双□
眼前节照相
右□左□双□
眼科光学生物测量( Master)
右□左□双□
视野
右□左□双□
电生理（VEP）
右□左□双□
角膜厚度
右□左□双□
心电图□
角膜地形图
右□左□双□
同视机□
显然验光□
右（OD）DS DCX =
左（OS）DS DCX =
散瞳验光□