住院患者跌倒∕坠床风险评估表及防范记录
病区_____ 床号_____ 姓名 _____ 性别 _____ 年龄 _____ 住院号 _____
诊断_______________________ ┅┅┅┅ 跌倒□
坠床□__ 月 ____日
计分
评估日期
年龄 ≥70岁或≤10岁
预防措施
护士长签名__________ 日期（落实情况打√）
提供安全环境 使用床栏给予保护 使用保护性约束 使用相应的警示标识 按医嘱留家属陪护 指导病人采取渐进下床方式 告知病人家属有关注意事项 执行护士签名 备注：（1）病人入院或转入2小时内评估。（2）评分≥4分为高危性跌倒∕坠床，告知 患者与家属并签字，汇报护士长并签字，执行相关防护措施。（3）高危性跌倒∕坠床 患者每周复评一次。（4）病情变化及时复评。
1分
意识 意识障碍
1分
感觉 视觉、听力异常
1分
精神 躁动、躁狂
4分
行动
步态不稳或使用辅助步 行器
3分
使用镇静、降压、利尿 药物 、降糖、止痛、散瞳剂 1分
、抗癫痫药等
病情
头昏、眩晕、体位性低 血压
2分
既往史 有跌倒、坠床史
1分
其它 无陪伴人员
1分
总
分
评估者签名
患者家属签名_________ ┅┅┅┅ 高危跌倒 □ 坠床