7
查管理制度及应急预案
1、各科室医疗废物分类放置于符合要求的容器、包装物内，不得混放
2、医疗废物应由专人及时收集，不得露天存放
1、查《医疗机构执业许可证》，核准科目与实际诊疗科目是否相符
2、机构及科室命名是否规范
抽查专业技术人员档案，随机抽查医师执业证书
现场查看
一人回答不符扣1分，发现违规事件不得分
规章制度不健全扣1分，一项未组织实施扣2分；1人不熟悉扣1分，工作中1人未执行扣2分
1、发现超范围执业不得分（含医疗机构未按期校验）
评审项 目 及 标 准
分值
评 审 要 点 及 方 法
评 分 方 法
得分
（三）人力资源配置
15
１、建立在职人员继续教育制度
2、卫生技术人员占全院职工总数≥75%
3、医、药、护、技人员的学历、职称结构合理
5、财会、计算机等专业人员满足工作需要
5
3
5
2
查人员继续教育培训制度、新分配人员、住院医师培训制度，年度医院组织业务学习不能少于4次
现场查看
无基础统计工作不得分，无微机管理扣2分，无年度分析报告扣2分，缺少一项统计指标扣1分
一项做不到扣1分
宜昌市一级医院管理评审实施细则（行政后勤管理）
评审项 目 及 标 准
分值
评 审 要 点 及 方 法
评 分 方 法
得分
（六）环境、后勤、安全、设备管理
25
1、医院环境总体布置符合功能分区，保证医院安静、整洁，预防和控制医源性感染
①医疗区、后勤区、绿化地带合理分布，各区域独立设置
②为病人提供舒适、安静、安全的诊治和休养环境，有满足病人需要的活动、休息场所
③医院科室、服务标示规范、清楚、醒目、易懂
2、健全卫生保洁管理、监督制度，保持医院环境整洁，防止“脏、乱、差”
①保洁工作由专人负责，每日定时清扫、随时巡视
②卫生间建设符合标准，干净、卫生、清洁、无味、防滑
2、无总结扣2分，无措施扣2分
不符合要求不得分
（五）信息管理
10
1、医院应开展基础信息统计，并有年度分析报告
2、对病案统计、财务、药品等信息实行计算机管理。
7
3
1、统计数据及时、完整、准确，原始资料真实可靠
2、应用微机进行医疗信息资料分析、评价，提出改进措施
3、基础统计工作应包括床位使用率、周转率、出入院诊断符合率、平均住院日、择期手术患者术前平均住院日，年度应有药品收入占总收入的比例等
评 审 项 目 及 标 准
分值
评 审 要 点 及 方 法
评 分 方 法
得分
一、行政后勤管理
225
（一）依法执业
30
1、严格执行《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《执业医师法》等国家有关法律、法规和规章，做到依法执业，行为规范
2、建立健全医院各项规章制度、工作制度、各级各类人员岗位职责和诊疗护理常规、规范及技术操作规程并组织实施
③公共场所禁止吸烟
3、加强消防、治安管理
①门诊、病房取得消防部门合格意见书，安全通道畅通，建有消防管理制度和责任制，对工作人员定期进行消防知识培训
②有安全保卫制度、人员，并建立责任制
4、对设备实行科学管理
①建立健全医疗设备采购、保养、维修与更新制度，设备处于完好状态
②加强对大中型医疗设备合理应用情况分析
5、后勤服务做到“三下”（下送、下收、下修）、保证“三通”（水、电、气通）、及时处理“三漏”（水、电、气漏）
2
3
3
2
2
2
1
1
4
5
现场查看
现场查看
查阅相关资料，现场查看
现场查看
查相应制度，现场查看
一项不符合要求扣1分
标示一处不符合要求扣1分
一项不符合要求扣1分
一项不符合要求扣1分
无设备保养维护记录发现一处扣1分，抢救设备未处于完好状态不得分
宜昌市一级医院管理评审实施细则（试行）
宜昌市卫生局
二○○七年六月
序号
评审项目
页码
分值
一
行政后勤管理
3
225分
二
医疗管理
10
190分
三
护理管理
14
150分
四
医院感染管理
17
60分
五
重点科室管理
19
90分
六
药事管理
22
100分
七
影像管理
24
70分
八
检验管理
25
115分
合计
1000分
宜昌市一级医院管理评审实施细则（行政后勤管理）
3、按照卫生行政部门核准的诊疗科目执业，不得超出登记的诊疗科目范围执业
4、建立专业人员技术档案，执业注册率达100%
5、严禁将医疗场所出租、承包、租赁给他人经营
5
8
8
5
4
随机抽查医护技人员回答有关法规内容
1、有健全的医院规章制度、工作制度、岗位职责等
2、随机抽查各级各类人员掌握规章制度、落实岗位职责和诊疗常规及操作规程情况
查人事部门原始报表和有关资料
查相关科室资料（科主任应具备中级以上职称，科护士长应具备护师以上职称）
查人事部门和相关科室资料
缺少一项制度扣1份，学习少一次扣1分，无考核扣2分，内容不真实不得分
不达标不得分
一类人员不符合要求扣2分
不符合要求不得分
（四）医疗质量管理
30
1、建立日常医疗质量监管制度并严格落实
1、查医院及科室责任书适宜性
2、查奖惩制度落实情况
查文件和相关记录，目标明确，措施得力，切实可行，定期考核与评价
科室设置不合理扣2分，无专兼职医疗服务质量管理人员不得分
责任书缺一科或责任不适宜扣1分，责任未落实不得分
无规划或计划扣1分，无措施、无总结扣2分，内容不真实不得分
宜昌市一级医院管理评审实施细则（行政后勤管理）
无制度扣2分，发现一处问题扣1分
宜昌市一级医院管理评审实施细则（行政后勤管理）
评审项 目 及 标 准
分值
评 审 要 点 及 方 法
评 分 方 法
得分
（七）医疗废物管理
7
1、有医疗废物管理制度及应急预案
2、医疗废物分类、运送、暂存、处理符合国务院《医疗废物管理条例》、卫生部《医疗卫生机构医疗废物管理办法》等法规、规章
2、引进、开展新的医疗技术应对其安全、质量、疗效、费用等进行论证，并按规定上报备案
25
5
1、有加强日常医疗服务质量监管制度并严格落实，每月应有医疗质量检查内容
2、每年要有医疗服务质量年度总结，并有针对性改进措施
查专业技术人员技术能力、设备与设施设置及确保患者安全方案的可行性
1、无制度扣2分，缺少一月记录扣1分，缺少一次奖惩落实扣1分
2、命名不规范，一处扣1分
执业注册率不达100%不得分
发现违法违规行为不得分
（二）组织机构
10
1、管理体系健全，组织机构设置合理，符合《医疗机构基本标准》要求
2、建立院、科两级管理责任制
3、医院有年度工作计划和中、长期发展规划
3
4
3Hale Waihona Puke 1、业务科室设置应与其功能、任务和规模相适应
2、有相应专兼职医疗服务质量管理人员