Stage1 气道阻塞 PaO2 Stage2 V/Q比例失调 PaO2 Stage3 肺泡通气下降 PaO2 Stage4 呼吸衰竭 PaO2
PaCO2 pH PaCO2 pH PaCO2 pH PaCO2 pH
wood 临床评分标准
项目
0分
1分
2分
1.PaO2(kPa)或 in40%O2
Nebulizer(雾 化 器)
适用年龄
9岁以上
面罩
婴幼儿
都 保 (Turbuhaler)
6岁以上
准纳器
4岁以上
碟 剂 (Diskhaler)
6岁以上
旋转剂 (Spinhaler )
6岁以上
喷射雾化（jet nebulizer） 各种年龄
超声雾化
各种年龄
哮喘持续状态
哮喘持续状态
哮喘呈急性重度发作 (PEFR<50%预计值) 对吸入2受体激动剂反应差（PEFR增加<10%） 持续时间长 (12小时以上)
致命性哮喘
（危及生命的哮喘，life threatening asthma）
高危因素
曾经有严重哮喘发作，需要气管插管和机械通气 在过去1年，曾经因哮喘发作而住院或急症处理 现在正在使用或刚停用口服糖皮质激素 近期没有使用吸入性糖皮质激素 过分依赖于吸入2受体激动剂
急重症哮喘的重要特征肺过度充气
分泌物↑
声门狭窄
弹性回缩力↓
解剖因素
气流受限
过度充气
粘膜水肿
动态压缩
Eur Respir J. 2005 Nov;26(5):812-8.
病理基础
1. 严重的支气管痉挛 2. 过度的粘液分泌 3. 明显的粘膜水肿 4. 广泛的气道炎症
扭转这些因素是重症哮喘成功的关键
诱发因素
1.长期用β受体激动剂，未进行抗炎治疗 2. 吸入大量的过敏物质 3. 呼吸道合胞病毒或鼻病毒感染 4. 强烈理化因子的激发 5. 脱水引起气道分泌物干燥，痰栓阻塞气道 6. 伴有各种并发症
沉积部位 微粒大小
临床影响
口咽
> 5 mm
无临床效果 有效药物微粒
被机体吸收代谢
大中小 支气管
2-5 mm
可获得理想 临床疗效
毛细支气 管及肺泡
适用于直接进入系统循 环的药物：如胰岛素
< 2 mm 临床效果不明确
可被机体直接吸收 产生全身副作用
各种装置的适用年龄
种类 pMDI (气 雾 剂) pMDI+ 储 雾 罐 D.P.I (干 粉 剂)
强的松 （Prednisone）
甲基强的松龙
(Methylprednisolone)
地塞米松
(Dexamethasone)
血浆 组织
相当剂量
活性
半衰期 半衰期
（mg） （h） （ h）
HPA 轴 抑制时间
（d）
1
20 1.5-2.0 8-12 1.25-1.50
4
5
3.4-3.8 18-36 1.25-1.50
SaO2或 in40%O2
发绀
9.3~11.3 in air
<9.3 in air
<9.3
93~100%in air
<93%in air
<93%
未发绀
发绀
明显发绀
2.呼气音
正常
不对称
减弱或消失
3.辅助呼吸运动 无
中度
极度费力
4.喘鸣音
无
中度
明显
5.脑功能
正常
嗜睡或烦躁 昏迷
≥5分 为呼吸功能不全; ≥7分伴PaCO2 >8.7 kPa 为呼吸衰竭
中剂量(µg)
>200–400 >200–400 >500-1000 >200-500 >750–1250
高剂量(µg)
> 400 > 400 >1000 >500 > 1250
β2受体激动剂
起效时间 速效 慢效
作用维持时间
短效
长效
沙丁胺醇 特布他林 非诺特罗 丙卡特罗
福莫特罗 沙美特罗
M胆碱能受体拮抗剂
与β受体激动剂合用可相互增强疗效，如异丙托溴铵， 一般不单用
应用较大剂量β2激动剂不良反应明显，可换此类药物 ，尤其是夜间哮喘及痰多和哮喘患者
0.025%溶液1-2ml持续雾化吸入。气雾吸入后5分钟左右 起效，约30分钟作用达峰值，维持4-6小时
《儿童重症哮喘》
磷酸二酯酶抑制剂-茶碱
• 强心、利尿、扩血管、扩气管 • 重症（24小时内未用）：首剂4-6mg/kg，0.6-0.6mg/kg.h
儿童重症哮喘
王立波 陆国平 复旦大学附属儿科医院
1
哮喘的发病机理
遗传因素
引起哮喘的危险因素
环境因素
炎症
气道高反应
气道阻塞
哮喘恶化的危险因素
症状
气道炎症
正常人
哮喘病人
哮喘症状 气道高反应 过敏性炎症 气道重塑 平滑肌功能缺陷
急性炎症
哮喘炎症过程
急性炎症
激素治疗的 应答状况
慢性炎症
结构改变
时间
Barnes PJ
5
4
>3.5 18-36 1.25-1.50
25
0.75 3.5-4.5 36-54
2.75
局部ICS的特点
高呼吸道局部活性 低全身生物活性
药物
低剂量(µg)
二丙酸倍氯米松 布地奈德都保 布地奈德令舒 丙酸氟替卡松 氟尼缩松
100-200 100-200 250-500 100-200 500–750
WHO过敏性疾治疗的最佳方案
避免接触过敏原
脱敏治疗
过敏
药物治疗
医生和患者建立长期 伙伴关系
哮喘治疗药物的分类
抗炎性药物 糖皮质激素 抗白三烯药 细胞膜稳定药 抗组胺药
缓解气道痉挛药物 ß受体激动药 M受体阻滞药 茶碱类药物
哮喘治疗的全身使用GCS
常用药物
氢化可的松
(Hydrocortisone)
急性重症哮喘 危及生命的哮喘发作、并且对常规治疗反应较差、需要急诊或 住院治疗的哮喘。 出现以下一种或多种症状
心率、呼吸频率增快，语言断续或不能说话 辅助呼吸肌运动 动脉血氧饱和度＜ 91%-92% 奇脉（吸气时收缩压较呼气时降低＞20mmHg） 气峰流速(PEFR)或第1秒最大呼气量(FEV1)＜50%预测值
维持，有效浓度5-15ug/ml • 注意毒副作用：心率与心律，呕吐
《儿童重症哮喘》
雾化吸入
10 - 20 % 在肺部沉积
80-90%咽下全身生 物活性胃肠 吸收全身 循环
全身性 副作用
经“肝脏首过效应”失活
(Barnes, N. Eng. J. Med.1995)
药物微粒大小对气道沉积及临床疗效的影响
胸廓外向弹力↑
临床类型
突发起病型
3小时内出现严重哮喘发作 主要为支气管痉挛，支扩药能迅速缓解 粘膜下大量中性粒细胞浸润，气道分泌物少 触发因素：暴露高浓度过敏物或刺激物，使用受体阻滞剂
缓慢起病型
进行性气道壁炎症，分泌物聚积，支气管痉挛 未经适当治疗，伴感染、过敏、刺激物吸入
血气分析