福利院儿童社会工作个案记录表
姓名
(可用化名)
性别
年龄
来院时间
来院原故
（向院方了解）
兴趣、特长
以下是社会工作者观察、评估记录
仪表
项目说明
社会工作者观察、评估记录
身材
怪异；整齐、糟蹋；卫生、不卫生等
表情气色
脸色红润或苍白；精力充沛或者萎靡不振；表情困惑、惊悸、冷漠、愤怒、快乐、僵硬、忧伤、焦虑等
反应迟缓笨拙、好动、局促不安、暴力、拍桌子、谩骂、维持特意动作等
说话
数量
沉默不语、有问才答、正常、健谈、冗长啰嗦等
音量
声音听不见、低声细语、正常、大声、尖叫等
障碍
无障碍、口吃等
速度
缓慢、吞吞吐吐、正常、快、急促等
其它
单调、呆板等
外部环境
影响生活、学生和其它方面的一些环境，如寝室、学校、同年群体等
学习情况
交际情况
和成年人如老师，工作人员等的交际情况
和其他小朋友的交际情况
其他现象记录：
记录人：
主要问题或困境：
治疗方案或矫正方案
观察、评估记录人：
谈话态度
友善或者敌意、热情或者冷漠、信任或者猜疑、合作或不合作；害羞或挑衅；主动或被动；警觉或散乱；诚恳或防卫；夸张或淡化；渴求或放弃；挑逗或拘谨不安等
行为动作
坐姿
正常、坐立不安、垮在椅子上、僵直拘谨、姿势怪异等
走路姿势
正常、缓慢、急促、摇摆不平衡等
眼神接触
良好、避开、双眼无神、目光逼人、呆滞等
动作强度