【B】项： ❖ “非计划再次手术”检查、反馈及持续改进 ❖ 【A】项： ❖ 医务处针对“非计划再次手术”检查、反馈及持续改进 ❖ 科室关于“非计划再次手术”等手术质量指标的分析、持续改进
现场评审要点
❖ 【资料查阅】 ❖ 参见支撑文档的参考目录 ❖ 【调查访谈】 ❖ 医务人员，“非计划再次手术”相关管理制度与流
非计划再❖ 【C】 ❖ 有“非计划再次手术”相关管理制度与流程。 ❖ 将控制“非计划再次手术”作为对手术科室质量评价的重要
指标。 ❖ 把“非计划再次手术”指标作为对手术医师资格评价、再授
权的重要依据。 ❖ 对临床手术科室医师与护士培训。 ❖ 【B】符合“C”，并 ❖ 职能部门对“非计划再次手术”有监测、原因分析、反馈、
❖ 医务科负责再次手术病例的监控 ❖ 手术管理委员会负责组织再次手术调查、评
估、干预等工作。 ❖ 手术室、各手术科室均需实行非计划再次手
术的登记管理。
非计划再次手术管理
❖ 各手术科室必须严格执行《围手术期管理制 度》及《手术分级管理制度》。术前应做好 患者病情、手术指征及手术风险的全面评估 。
非计划再次手术管理
科主任手册规定
❖ 科室医疗质量与安全管理考核指标.docx
科主任手册规定
❖ 本月手术质量与安全管理情况.docx
非计划再次手术对医师考核
❖ 手术医师的非计划再次手术发生情况作为手 术授权和再授权的重要参考依据。
“非计划再次手术病例”医师手 术授权考核流程
❖ 手术授权考核流程.doc
结束语
❖ 加强对非计划再次手术的管理，是预防医疗 纠纷和事故的发生，保障患者医疗安全，提 高医院整体医疗质量的重要措施。
非计划再次手术报告审批流程
❖ 非工作时间包括节假日的急诊手术须经科主任审核 同意后由手术医师术前口头报告总值班，总值班接 到报告后做好相应记录由其组织协调手术事宜必要 时报告代班院领导。手术科室须将《非计划再次手 术报告表》于次日，逢周末或节假日后的首个工作 日报送医务科。 医务科在接到报告表后责成有关科 室在5个工作日内对非计划再次手术进行调查、评 估并填写《非计划再次手术评估表》并反馈医务科 。手术管理委员会负责定期落实、督导非计划再次 手术的管理制定有针对性的干预措施。
❖ 非计划再次手术术前必须有完善的术前讨论 、手术方案、手术风险评估、处置预案及医 患沟通方案。
非计划再次手术管理
❖ 各手术科室设非计划再次手术专项管理登记 ，记录内容包括下列项目、患者姓名、病案 号、入院时间、入院诊断、首次手术情况、 首次术后情况、再次手术原因分析和手术方 案、再次手术后情况。
非计划再次手术管理
❖ 手术科室应及时做好患者及家属的沟通工作 ，避免出现因沟通不及时或不充分而出现的 纠纷。
非计划再次手术报告审批流程
❖ 实施非计划再次手术时，科室必须及时填写《非计 划再次手术报告表》并主动上报医务科。择期手术 需在术前1天上报，急诊手术需在术前口头上报并 在术后2小时内书面上报。上报内容包括病情摘要 、第一次手术情况、手术名称、手术时间、麻醉方 式、手术医师等再次手术的原因和目的、再次手术 准备情况包括术前准备采取的措施术中及术后可能 出现的问题及处置预案等报告表原则上由首次手术 的术者填写由其上一级医师高级职称人员或科室主 任签字确认。
整改。 ❖ 【A】符合“B”，并 ❖ 有效控制非计划再次手术，持续改进有成效。
支撑材料
❖ 请准备以下文档： ❖ 【C】项： ❖ 医院手术管理制度中有“非计划再次手术”相关管理制度与流程。 ❖ “非计划再次手术”病例考核流程。 ❖ “非计划再次手术病例”医师手术授权考核流程 ❖ 手术科室医师与护理人员培训。 ❖ 非计划再次手术登记表 ❖ 非计划再次手术上报表
非计划再次手术分类
❖ 按原因分类： ❖ 1、医源性因素即手术或特殊诊治操作造成严
重并发症必须施行再次手术 ❖ 2、非医源性因素即由于患者病情发展或出现
严重术后并发症而需要进行再次手术。
我院非计划再次手术例数
❖ 2014年12例 ❖ 2015年7例 ❖ 无医源性因素。
非计划再次手术管理
❖ 非计划再次手术由医务科、手术管理委员会 协作管理。
非计划再次手术报告表
❖ 非计划再次手术病例报告表.doc
非计划再次手术的汇报和审批流 程
❖ 流程图链接.docx.doc
非计划再次手术对科室考核
❖ 医院把非计划再次手术的发生和报告列入医 疗质量控制体系中，手术医师应尽量减少非 计划再次手术的发生，如不可避免发生非计 划再次手术，科室和个人均应按医院要求如 实填报非计划再次手术的情况，分析原因， 查找隐患，提出整改措施，不报或漏报将受 到经济处罚。
程。 ❖ 【实地访视】 ❖ 手术室。 ❖ 【个案追踪】 ❖ 数据或实例显示，有效控制非计划再次手术。
非计划再次手术定义
❖ 患者在同一次住院期间接受第一次手术后由 于并发症或其他各种原因需要接受第二次手 术甚至多次手术的，但不包括有计划安排的 二期手术及简单的切口二期缝合。
❖ 重返手术室、非预期再手术等同于非计划再 次手术，适用本管理规定。