一附院科
住院患者病情评估管理制度及流程一、目的
保障患者从入院至出院，得到医务人员客观科学的病情评估，且据评估结果作出及时科学的诊疗、护理计划。

二、评估范围
凡接诊患者均应进行病情评估，包括入院时、手术麻醉前、急危重患者的病情评估、危重病人营养评估、住院病人再评估、手术后评估、出院前评估等内容。

1、门诊患者评估：综合评估门诊患者病情，准确掌握收住院标准，严谨将需要住院治疗的患者安排在门(急)诊观察。

若判定患者需要住院治疗其提出拒绝，必须履行知情告知手续，告知可能面临的风险，且在门诊病历中记录，并由患者或家属签字。

2、对新入院患者进行首次病情评估，主管医师应按照《南阳医专一附院肿瘤科患者风险评估表》的内容对患者情况进行评估，并做出正确的诊断，参照疾病诊治标准，制定出经济、合理、有效的治疗方案并告知患者或者委托人。

3、首次上级医师查房应含有对患者进行病情评估的内容，且对住院医师的病情评估、诊疗方案的适宜性进行核准。

4、手术患者术前风险、术后病情评估。

5、住院患者病情发生变化、告病重、病危以及实施危重症抢救后。

6、应用新的诊疗技术后诊疗效果评估。

7、住院患者阶段小结时。

8、出院前的病情评估。

9、急诊危重病情判断和评分。

10、专科疾病病情评估。

三、评估时限要求
普通患者病情综合评估应在24小时内完成，急诊患者在1小时内完成，ICU患者应在15分钟内完成，手术患者术前手术风险评估在术前一天完成，专科疾病病情评估三天以内完成。

四、评估标准与内容
重点范围：医师对接诊的每位患者都应进行病情评估。

评估包括：住院病人病情评估、营养评估、住院病人住院期间再评估、手术后评估、出院前评估。

重点加强手术前、麻醉前、及危重患者、高领患者的病情评估。

患者评估的项目：包括入院病情评估、营养状况评估、心理状态评估、治疗、手术效果评估、出院前情况评估、生存质量测定量表等。

评估标准与内容：主要采用APACHE评分软件、《患者病情判断和评分》PPT讲座内容、《患者病情判断和评分表》等。

时限要求：普通住院患者入院72小时内完成入院病情评估、营养状况评估；急危重症患者立即评估；住院超过一周病员，第8日进行住院病人再次评估；手术后患者48小时内手术后评估；出院患者完成出院前评估。

记录文件格式：门诊患者评估，直接记录评估方式及结论于门诊病历
当中；住院患者评估，设计有专用表格的评估项目，采用专用表格；无专用表格的，在病程记录中记录，格式如下：20 年月日时分
患者病情评估记录
主治医师、住院医师主诊医师今日查房后，采用方法，对患者情况进行了评估，情况如下：
一、采用的评估方式：
二、评估得分。

结论：
三、处置意见：
记录医师签名：
上级医师签名：
评估操作规范与程序：入院病情评估由诊疗组长、主治医师会同主诊医师二人以上一同完成；急危重症患者，由主治医师以上职称人员会同主诊医师共同完成，特殊情况下上级医师未到位时，可由在场医师一人完成，上级医师复核并签字认可。

住院期间病情评估、治疗、手术效果评估可由手术医师或主诊医师一人完成；出院前评估须有主治医师以上职称人员参与。

患者病情评估制度执行情况考核：科室日常督促，定期考核患者病情评估工作；职能部门每半年实施检查、考核、评价一次，对考核结果定期分析，及时反馈，落实整改，保证医疗质量。

五、急诊危重病情评估，使用下列标准表格：
RAPS -- 评价院前或住院病人转运风险
REMS -- 预测急诊病人的病死危险性
EWS -- 动态监测病情变化，早期发现潜在危重病人
MEWS -- 对急诊病人去向的分拣和类选治疗
SIRS -- 急危重症初筛方法，早期预测发生MODS（多器官功能衰竭）风险
SCS -- 预测急诊病人近期，特别是30天内死亡危险性
MEES -- 动态评估院前急救盒急诊复苏的效果和质量
PSS -- 各种急性中毒病人严重程度的评估和预后预测
专科疾病病情评估：由各科选定常见、纠纷多发的3-5个病种，并制定出标准格式表格经医务科审定后进行患者病情评估。

六、评估人资质要求
一般患者具备职业资格的本院医师、护士进行，病重病危患者的评估必须有主治以上人员及时审签；手术及有创操作同分级管理权限规定的资质要求。