带状疱疹的诊断与治疗进展
市中心医院疼痛科
第一节
带状疱疹（herpes zoster，HZ）
带状疱疹，祖国医学称为“缠腰火丹”， 俗称“蜘蛛疮”
一 、病因
水痘—带状疱疹病毒（varicella-zoster virus,VZV）感染
水痘—带状疱疹病毒 是一组人类疱疹病毒中的一种双 链DNA病毒,具有嗜皮肤和神经
★营养神经药：甲钴胺（弥可保）、Vit.B12
★神经灭火药：无水乙醇、酚甘油、阿霉素、亚
甲蓝
★其它：干扰素等
神经Байду номын сангаас滞方法
▲皮下神经阻滞 ▲神经丛、干阻滞 ▲椎旁神经阻滞 ▲硬膜外神经阻滞 ▲蛛网膜下腔神经阻滞 ▲星状神经节阻滞
皮下神经阻滞（一）
病例选择：疱疹消退后3~6m 100例 用药：0.5%布比卡因5ml+弥可保 0.5mg+NS10ml共16ml 方法：每点注入药液0.2~0.4ml，qd，3次/ 疗程，最少3次，最多10次，平均4~6次 效果：97%有效
特殊类型
眼部带状疱疹
三叉神经支受累、 上眼睑、额部、 头顶出现水疱群， 炎症重可累及角 膜、眼球
耳部带状疱疹
膝神经节受累， 可影响面神经的 运动和感觉纤维， 导致面瘫、耳痛、 外耳道疱疹三联 征（Ramsay-Hunt 综合征）
四肢带状疱疹
根据临床一些特殊表现又分为
◆不全型或顿挫型（无疱型）：患者仅 出现神经痛，局部红斑、丘疹、不发生 典型水疱，主要见于免疫力相对较强的 个体
吴纪利《皮内注射治疗带状疱疹后神经痛的进一步探讨》
皮下神经阻滞（二）
病例选择：疱疹消退后1m~3y 28例 用药：0.25%布比卡因20ml+地塞米松5mg 方法：每点注入药液1~1.5ml，qw，1~3次/ 疗程 效果：50%（1次），96%（2次），100% （5次）
章云海《皮内注药治疗疱疹后神经痛28例疗效分析》
中成药
▲云南白药（外用） ▲甘草甜素（静滴） ▲板蓝根注射液（皮下注射） ▲六神丸（内服外用） ▲西瓜霜喷剂（外用） ▲双黄莲粉针剂（静滴）
谢 谢！
吴成富《硬膜外腔注射法治疗带状疱疹神经痛疗效观察》
硬膜外阻滞（三）
病例选择：PHN 13例 用药：无水乙醇5ml 方法：根据疼痛部位选择穿刺点，确定在 硬膜外腔后注入局麻药，1h后注入无水 乙醇，1~3次 效果：92%
董锋《无水乙醇硬膜外注射治疗带状疱疹后神经痛》
蛛网膜下腔阻滞
病例选择：PHN6月以上 3例 用药：5%酚甘油0.9ml 方法：选择T3~4、 T4~5、 T5~6三个穿刺点进入 蛛网膜下腔，以0.1ml/30s~1min速度注入 5%酚甘油0.3ml，共0.9ml。注意监测！ 效果：全部有效
激发带状疱疹的原因
★目前尚未完全清楚
★特异性细胞免疫抑制可能是病
毒再激发和发生播散的主要原因
诱 因
●非肿瘤住院病人本病发生率约 0.22% ●恶性淋巴瘤住院病人本病发生率约 9% ●白血病发生率约 2% ●其它恶性肿瘤发生率约 0.46% ●大剂量接受放疗和化疗者发生率约 50%↑ ●使用细胞毒及大剂量皮质类固醇激素者 VZV感染风险↑
▲神经痛
五、鉴别诊断
★单纯疱疹 ★心脏疾病 ★肩周炎 ★阑尾炎 ★腹膜炎 ★偏头痛 ★胆囊炎 ★肋间神经痛
五、治疗
◆局部治疗
◆药物治疗 ◆神经阻滞疗法
局部治疗
▲保护病变皮肤干燥
▲减少不良刺激 ▲药膏涂抹（抗病毒、止痛、激素）
药 物 治 疗
◆抗病毒药：无环鸟苷、阿昔洛韦、泛昔洛韦、 万乃洛韦等 ◆神经营养药： Vit.B1、 Vit.B12 ◆镇痛药：去痛片、颅痛定、布洛芬、吲哚 美辛、扶他林、西乐葆等 ◆糖皮质激素：泼尼松、甲强龙、地塞米松等 ◆免疫调节剂：干扰素、聚肌胞、胸腺肽、 丙种球蛋白、白介素-2等
洪性基《应用酚甘油施行蛛网膜下腔阻滞治疗带状疱疹后神经痛》
星状神经节阻滞（一）
病例选择：PHN 3m~1y 24例 受累神经：三叉、颈、胸、腰、骶神经 用药：1%利多卡因8~15ml 方法：GSB，隔日一次，5次/疗程，连续 1~3个疗程 效果：75%（与对照组相比）
石平荣《星状神经节阻滞治疗带状疱疹后神经痛的疗效评价》
◆大疱型带状疱疹：水疱表现为大疱状
◆出血型带状疱疹：水疱内含红细胞
◆坏疽型带状疱疹：皮疹可表现为坏死， 愈后常留下瘢痕。多见于老年人或免疫 力较低下的患者
坏疽型带状疱疹
◆泛发型（播散型）带状疱疹：局部发疹 后数日全身皮肤出现散在小水疱，类似水
痘样皮疹，全身中毒症状较重，常伴发脏
器损害，严重者可导致死亡
病例选择：疱疹后1~3m 21例 用药：1%利多卡因 +Vit.B1100mg+Vit.B120.2mg+地塞米松 5mg，NS加至25ml 方法：椎旁神经阻滞，每点注入药液5ml， 隔日一次，最短1次，最长12次 效果：90%
廖兴文《椎旁神经阻滞治疗带状疱疹后神经痛》
硬膜外阻滞（一）
病例选择：HZ和PHN 86例 用药：2%利多卡因5ml+Vit.B150mg+ Vit.B650mg +Vit.B121~2mg+地塞米松 10mg，NS加至10ml 方法：根据疼痛部位选择穿刺点，一次注 入药液，qd，4~5天/疗程 效果：100%有效
神经丛（干）阻滞（一）
病例选择：疱疹消退后1m~3m 3例 用药：0.25%罗哌卡因25ml+地塞米松5mg+ 弥可保1mg 方法：肌间沟臂丛神经阻滞25ml/次，qd， 5~7次/疗程 效果：优
神经丛（干）阻滞（二）
病例选择：出疱期 19例 用药：0.5%布比卡因5ml+Vit.B120.5mg+地 塞米松5mg+三氮唑核苷200mg，NS至 10ml 方法：肋间神经阻滞，每点注入药液3~5ml， 隔日一次，3~5次/疗程 效果：全部治愈
的特性。
水痘--带状疱疹病毒
病毒颗粒的传播主要以空气飞沫为 媒介，经呼吸道粘膜进入体内。
二 、发病机制

水痘-带状疱疹病毒
初次感染
无免疫力者
水
痘
感觉N末梢
隐性感染
脊髓后根或 三叉神经节 周围神经纤维
神经元 细胞免疫力 病毒再次激活、繁殖 受累神经节发炎、坏死 、神经痛 （潜伏）
皮肤（集簇性水疱）
常元媛《应用硬膜外阻滞治疗带状疱疹及疱疹后神经痛86例》
硬膜外阻滞（二）
病例选择：出疹后17~31d 70例 用药：硬外 0.5%~1%利多卡因5ml+曲安奈德 40mg PCEA 2%利多卡因10ml、Vit.B122mg、地 塞米松2.5mg、氯胺酮100mg、芬太尼0.3mg、 神经妥乐平7.2U 总量100ml，4ml/h，用7d 方法：根据疼痛部位选择穿刺点，一次注入硬外 药液后接PCEA泵 效果：优70%，良27.1%，差2.9%
非药物治疗
●传统理疗 ●超激光 ●神经射频 ●臭氧 ●皮下埋线 ● PCA ●外科手术
关于预防
■疫苗 ■抗病毒药 ■糖皮质激素 ■神经阻滞
关于护理
●生活护理—皮肤、饮食、生活 ●精神护理—病因、后果 ●治疗指导—配合有创、无创治疗 ●健康教育—本病常识、科普知识
关于中医治疗
辩证施治
验方选择
中成药
糖皮质激素的应用
全身使用糖皮质激素治疗带状疱 疹仍存在争议，但多数学者认为 使用激素可减轻急性期的炎症反
应，缩短病程，减少后遗神经痛
（PHN）的发生率
第二节
带状疱疹后神经痛
（post-herpetic neuralgia，PHN）
临床表现 ▲疼痛 ▲瘢痕
治 疗
◆神经阻滞疗法
◆药物治疗
◆非药物治疗
牛秀丽《肋间神经阻滞治疗带状疱疹》
椎旁神经阻滞（一）
病例选择：出疱期2~12d 30例 用药：0.5%布比卡因3ml+曲安奈德20mg， NS加至15~20ml 方法：椎旁神经阻滞，每次注入药液 15~20ml，隔1~2d一次，3~5次/疗程 效果：全部治愈
文汉华《椎旁神经阻滞治疗带状疱疹疼痛》
椎旁神经阻滞（二）
三 、临床表现
▲好发季节：春秋季
▲成年人多见 ▲前驱症状：全身不适、 乏力纳差、皮肤灼热 感、神经痛等
▲好发部位：三叉、颈、 肋间、腰骶部神经分 布区
▲ 皮 损
红斑 丘疱疹群 水疱群
壁薄、紧张不易破 疱液清、大小形态一致
群集、带状排列、单侧分布
干涸脱屑 浅疤痕 遗留色素
▲自觉症状：神经痛 ▲病 程：2～4周 ▲并发症：高热、 肺炎、脑炎、 脑栓塞等
神经阻滞疗法的目的
▲缓解PHN的急性疼痛 ▲缓解PHN的异常疼痛与感觉 ▲缩短PHN的治疗进程 ▲预防PHN的发生
神经阻滞的作用机制
●阻止病毒入侵神经系统 ●阻断疼痛的恶性循环 ●改善局部血液循环
●抗击炎症
神经阻滞的用药
★局部麻醉药：利多卡因、布比卡因、罗哌卡因 ★糖皮质激素：甲强龙、地塞米松、曲安奈德
星状神经节阻滞（二）
关于GSB（ganglion stellatum block） 经典用药：1%利多卡因 改良用药：1%利多卡因+弥可保+甲强龙 剂量：10ml/次 方法：每天进行，左右交替，5~7次/疗程， 1~3个疗程
神经阻滞的风险
●血肿与出血 ●局麻药中毒 ●周围组织损伤 ●全脊髓麻醉 ●永久性神经损伤 ●阻滞部位感染
播散型带状疱疹
四、皮肤病理
●早期细胞内水肿（气球状变性），胞浆 丰富淡染，核呈钢灰色，边缘浓染 ●网状变性及表皮内水疱，内含棘层 松 解细胞、多核上皮巨细胞、少许坏死角质 形成细胞 ●真皮乳头水肿，血管外红细胞 ●真皮内程度不等炎症细胞浸润