CsA与 FK506的异同
•
FK
•
IL-2抑制作用
＋＋＋
•
对CD4的作用
＋＋＋
•
对CD8的作用
＋＋(primed)
•
对IL10的作用
＋＋
• 副作用:
•
多毛、齿龈增生
-
•
高血压、高脂血症
-
•
肾毒性
＋
•
高血糖
＋＋
CsA
＋＋＋
＋＋＋
＋（naive）
＋
-
＋＋＋ ＋＋
＋＋＋ -
爱若华（来氟米特）
抑制二氢乳酸脱氢酶的活性，抑制酪氨酸磷酸化, 抑制嘧啶核苷酸合成，抑制白介素2产生。
肾小球疾病与免疫抑制剂
免疫异常是众多肾脏疾病的重要发病机制， 免疫调节或免疫抑制是治疗这些肾脏疾病 的基础。
自1935年第一个糖皮质激素可的松发现以 来，糖皮质激素的种类不断增多，由于它 们确切而强大的抗炎和免疫抑制作用，在 肾脏病临床治疗中应用甚广。
免疫抑制剂的发展过程
1960 CTX 硫唑嘌呤 激素 1970 抗T细胞抗体 1980 环胞素A OKT3 其他单克隆抗体 1990 咪唑立宾 他克莫司 霉酚酸酯 来氟米特
肾脏疾病应用激素注意事项
严格掌握适应症 详细了解病人有无禁忌症 遵循疗程和方案 密切观察副作用
CTX的作用
作用特点：双功能烷化剂，作用于免疫系统 的定向干细胞S期，阻止其繁殖而抑制免疫 反应，主要杀伤B细胞，抑制T细胞，作用 缓慢持久
CTX的使用方法
2-3mg/kg/日分两次口服
200 mg 滴注隔日 冲击治疗：0.5-0.75/m2体表面积，每
可用于轻至中度狼疮、紫癜肾炎 、IgA肾炎及类 风湿关节炎合并肾损害的治疗和环磷酰胺、骁悉 诱导缓解后的维持治疗
初始剂量50-100mg/d，3天后改为20—30mg/d维 持，不良反应有恶心、腹泻、皮疹、肝脏损害
雷公藤制剂的作用及适应症
作用于免疫抑制的多个环节： 1.诱导T细胞调亡，抑制T细胞增殖 2.抑制细胞核因子KB，抑制IL-2产生 3.抑制肾小球系膜细胞增生，并改善肾小球 滤过屏障通透性，改变基膜的电荷状态
雷帕霉素靶分子抑制剂
雷帕霉素(Rapamycin, RAPA)/西罗 莫斯（Sirolimus, SRL）
用于移植术后抗排斥治疗，特别环 胞素肾毒性患者，有报告引起蛋白 尿，肾脏病领域使用经验不多。
西罗莫司 抗CD25单抗 利妥昔单抗 。。。。。。。
免疫抑制剂的使用
1.糖皮质激素
2.环磷酰胺（CTX） 3.苯丁酸氮芥 4.硫唑嘌呤（Aza) 5.环孢霉素A（CsA） 6.他克莫司（FK506） 7.霉酚酸酯（骁悉MMF） 8.来氟米特（爱若华） 9.雷公藤制剂 10.西罗莫司(SRL) 11.利妥昔单抗-抗CD20单克隆抗体（美罗华）
适应症：以蛋白尿或血尿为主要表现的各 种原发性肾小球肾炎均适宜使用
雷公藤制剂的用法和副作用
常用制剂：雷公藤、雷公藤片、雷公藤多 甙片、雷公藤浸膏片
用法：雷公藤多甙片剂量10-20mg，每日3 次口服，（有人主张双倍剂量可增加疗 效），3个月后逐步减量，疗程6-12个月
毒副作用：胃肠反应、肝损害、白细胞减 少、脱发、性腺抑制（尤其女性月经）等
糖皮质激素
治疗肾小球疾病基本药物之一 机理：抑制炎症反应
免疫抑制 需要糖皮质激素治疗的肾脏疾病 原发性肾病综合征 继发性肾脏疾病 急性肾损失
激素用药原则 初量足、减量慢、维持长
糖皮质激素的剂量
小剂量激素 ≤10mg/d 中剂量激素 0.5~0.8mg/Kg.d 诱导剂量激素1mg/Kg.d 大剂量冲击 500～1000mg/d
月1-2次 总量6-8g(<150mg/kg)
CTX毒副作用
胃肠反应 出血性膀胱炎 肝损害 骨髓抑制 感染 严重脱发 性腺抑制 致癌、致畸：多见膀胱癌、生殖系统癌、
急性白血病等
骁悉（MMF）的作用特点
通过抑制细胞鸟嘌呤核酸的生物合成来阻断DNA和 RNA合成，进而抑制细胞生长 1.主要作用于活化状态的淋巴细胞（高选择性对 增生活跃的其他细胞如肝细胞、骨髓的生长无影 响）能抑制细胞毒性T细胞的产生，直接抑制B细 胞产生抗体 2.高效地降低细胞表面粘附分子的合成，减少免 疫部位的白细胞聚集 3.可抑制血管平滑肌细胞，血管内皮细胞，肾小 球系膜细胞、纤维母细胞的生长，对血管炎性病 变更有治疗作用
激素冲击治疗指征
重症活动性狼疮（狼疮肾炎、严重造血系 统损害、狼疮脑病）
新月体肾炎 重症过敏性紫癜肾炎 系统性血管炎 新月体型IgA肾病
激素的毒副作用
诱发和加重感染 水、电解质紊乱 类固醇性溃疡 三大物质代谢紊乱 骨质疏松和骨坏死 精神神经症状
库欣样综合征 糖尿病 高血压 肌病或肌痛 促发高凝
治疗方法 1-2.5mg／kg／d, (50-100mg/d)
副作用
诱发或加重感染、 肝毒性作用、卵巢早衰、胃肠道反 应、骨髓抑制当与别嘌呤醇共同免。必须同时使用这两 种药物时，硫唑嘌呤用量至少应减低50％，并密切监测白 细胞计数。
环孢素A(CsA)及他克莫司（FK506） 作用机理及特点
应，抑制IL2基因的表达。
用药方法
CsA ： 3~ 5mg／kg／d 分2次服用
（谷浓度80—150ug/ml） 3月 2mg ／kg／d 6-24月
FK506: 初始剂量: 0.1mg/kg. /d 谷浓度 : 4-8ng/ml
对于明确有肾功能不全/或肾活检提示已有明显 小管间质病变者慎用此药
MMF的用法和副作用
用法：为1-2g/日，分2次口服，1-2个月起 效，3-6个月逐渐减量（3个月无效停药）， 维持6-12个月
毒副作用：胃肠道反应、骨髓抑制、感染、 脱发、疱疹性口炎、胰腺炎等
硫唑嘌呤
为嘌呤类似物。通过抑制DNA合成发挥细胞毒作用。用于 帮助激素减量或环磷酰胺诱导缓解后维持治疗.
钙调神经蛋白抑制剂（CNIs),二者均抑制T淋巴细胞的活化及增殖。
CsA通过与胞浆内的受体蛋白环孢亲和素的结合形成复合物，后
者与 钙调神经蛋白相结合并抑制其磷酸酶活性，从而阻断一系 列转录因子的活化，包括激活T细胞核因子（NFAT），抑制了 IL2的基因转录。
FK506通过与胞浆内的FKBP12相结合,从而与钙调神经蛋白 发生反