7
临时用电符合安全规定。
8
已编制设备检修安全技术措施，并制定检修事故应急救援预案。
9
作业现场夜间有充足照明，设置夜间警示灯。
10
外来施工单位已办理安全管理协议书及相关手续。
补充 措施
设备检修开工前•生产车间或运行岗位当班班长补充意见及验票签字：
年 月 日时分
工作结束，检修单位给生产运行岗位安全技术交底：
危害识别及其他补充安全描施：
施工作业单位意见：
签名：
车间（工段）意见：
签名：
安全管理部门意见：
签名：
厂领导审批意见：
签名:
宀-T-兀丄 验收
验收 时间
年 月 日时分
H
签名：
生产 单位
签名:
盲板抽赌作业票
装置名称
填写人
施工单位
施工地点
作业单位
监护人
设备情况
原有介质
温度
压力
盲板情况
材质
规格
数量
编号
作业人员
签名：
厂领导审批意见：
签名：
完工时间年 月 日时分
验收人签名:
验收人签名：
设备检修作业票
编号:
检修设备名称
检修负责人
检修单位
现场监护人
检修地点
作业人员总数
检修内容
相关作业票编号
作业票填写人
检修人员
作业时间
年 月 日时分至年 月 日时分
有毒、可燃气体 采样分析情况
生产岗位给检修 单位安全交底
危害识别
序号
7
作业人员淸楚受限空间内存在的其他危害因素，如内部附件、集渣坑等。
8
检査受限空间进岀口通道，不得有阻碍人员进出的障碍物。
9
使用的所有电气设备必须安装漏电保护器，漏电起跳电流不大于30亳安，并做到 “一机一闸一保护=
10
金属容器和潮湿、工作场地狭窄的受限空间作业照明电压不大于12V；严禁将接 线箱（板）带入容器内使用，在潮湿容器中，作业人员应站在绝缘板上，同时保 证金属容器接地可靠。
12
危害识别及其他补充措施：
动火车间意见：
签名：
相关单位意见：
签名：
生产部门意见：
签名：
设备部门意见：
签名:
安全管理部门意见：
签名：
厂领导审批意见：
签名：
完工 验收
验收年 月 日 时分
时间
作业签名： 单位
动火 单位
签名：
动火等级（）
编号:
高处作业票
编号:
工程名称
填写人
施工单位
作业地点
作业内容
作业类别
编号:
O加盲板O拆除盲板
动土作业票
编号:
工程需称
填写人
施工单位
监护人
施工地点
施工内容
电源接入点
作业时间
年 月 日时分
相关作业票编号
序号
主要安全措施
选项
确认人
1
电力电缆已确认，保护措施已落实。
2
地下供排水管线、工艺管线已确认，保护措施已落实。
3
通信线路已落实，保护措施已落实。
4
已按施工方案图划线。
5
已进行放坡处理和固壁支撑。
3
关闭待检修设备岀入口阀门。
4
设备管线撤压。
5
设备管线介质淸空。
6
作业时站在上风向，并背向作业
7
严禁使用产生火花的工具进行作业。
8
高处作业时系挂安全带。
9
盲板按编号挂牌。
10
其他补充安全措施：
施工单位意见：
签名:
车间（工段）意见：
签名：
安全管理部门意见：
签名：
厂领导审批意见：
签名：
完工验收时间年 月 日时分 验收人签名：验收人签名：
7
垂直分层作业时中间有隔离措施。
8
梯子和绳梯符合安全规程。
9
在石棉瓦等不承重物上作业时应搭设并站在固定承重板上。
10
髙处作业应有充足的照明，安装临时灯或防爆灯。
11
30米以上进行高处作业应配备有通讯联络工具。
12
其他补充安全措施：
危害 识別
施工单位意见：
签名:
车间（工段）意见：
签名：
安全管理部门意见：
动火作业安全许可证
申请动火时间
申请人
施工作业单位
动火装置、设施部位
作业内容
动火人
特种作业类别
证件号
动火人
特种作业类别
证件号
动火人
特种作业类别
证件号
动火监护
人
工种
相关单位动火
监护人
工种
动火时间
年 月 日时分至年 月 日时分
动火分析 结果
采样检测时间
采样点
可燃气体含量
有毒气体含量
分析工签名
%
序号
动火主要安全措施
主要安全措施
选项
确认人
1
已对作业人员进行必要的安全教育。
2
已检查使用的检修工具、安全防护用具均符合要求。
3
已切断检修设备上的电源，并在电源开关上挂"禁止合闸有人工作”标志牌， 并加锁。
4
所有与检修设备有联系的阀门、管线已加盲板隔离。
5
淸理检修现场的杂物、物料、设备器具，保持安全通道畅通。
6
作业现场设专职监护人，互保联保措施已落实。
加装盲板
年 月 日时分
作业人员
拆卸盲板
年 月 日时分
序号
生产处理措施
选项
执行人
1
关闭待检维修设备仪表出入口阀门。
2
设备管线撤压。
3
设备管线介质排空。
4
盲板按编号挂牌。
5
确认物料走向和加、拆盲板的法兰位置
6
其他需交底确认内容：
序号
主要安全措施
选项
确认人
1
作业人员着装符合要求。
2
作业人员劳保护品佩戴符合要求。在有毒物料环境中，佩戴防毒而具和空 气呼吸器：在腐蚀性物料环境中，佩戴防酸碱护镜等护品。
5
淸除动火点周用易燃物、可燃物（应注意淸理距用火点30米内的可燃粉尘、硫 磺粉、铝粉、镁粉、锌粉等能导致粉尘爆炸的粉尘，防止粉尘飞扬和聚集）。
6
距动火点30米内严禁排放各类可燃气体，15米内严禁排放各类可燃液体。动 火点10米范伟I内及动火点下部区域严禁同时进行可燃溶剂淸洗和喷漆等作业。
7
高处作业应采取防火花飞溅措施。
8
电焊回路线应接在焊接件上，把线不得穿过下水井或与其他设备搭接。
9
乙块瓶应直立放巻，氧气瓶与乙块气瓶间距不应小于5米，一者与动火点、明 火或其他热源间距不应小于10米，并不得在烈日下曝晒。
10
现场配备蒸汽带（）根，灭火器（）个，铁锹（）把，石棉布（）块。
11
在受限空间内进行动火作业、临时用电作业时，不得同时进行刷漆、喷漆作业 或使用可燃溶剂淸洗等其他可能散发易燃气体、易燃液体的作业。
作业高度
施工单位监护人
现场人员姓名
施工区域监护人
派工单位监护人
作业时间
年 月 日时分至年 月 日时分
相关作业票编号
序号
主要安全措施
选项
确认人
1
作业人员身体条件符合要求。
2
作业人员着装符合要求。
3
作业人员佩戴安全带。
4
作业人员携带工具袋，所有工具系有安全绳。
5
作业人员佩戴过滤式呼吸器或空气呼吸器。
6
现场搭设的脚手架、防护围栏符合安全规程。
选项
确认人
1
动火设备内部构件淸理「•净，蒸汽吹扫或水洗介格，达到动火条件。
2
断开与动火设备相连的所有管线，加好符合要求的肓板（）块.
3
动火点周用（最小半径15米）的下水井、地漏、地沟、电缆沟等已淸除易燃物， 并已采取覆盖、铺砂、水封等手段进行隔离.
4
罐区内动火点同一围堰内和防火间距以内的油罐不得进行脱水作业。
11
原盛装过可燃液体、气体等介质，有挥发可能性的，应使用防爆电筒或电压不大 于12V的自备直流电源的安全行灯：作业人员应穿戴防静电服装，使用防爆工具。 严禁携带手机等非防爆通讯工具和其他非防爆器材。
12
作业监护措施：消防器材（人救生绳（）.气防设备（）、安
全三角架（）。
13
发生有人中毒、窒息的紧急情况，抢救人员必须佩戴隔离式防护而具进行设备抢 救，并至少有一人在外部做好联络、监护工作。
完工验收：年 月 日时分检修负责人签字：生产车间负责人签字：
检修单位意见：
签名:
车间（工段）意见：
公：Z:
安全管理部门意见：
於少:
厂领导审批意见：
签名：
进入受限空间作业票
编号:
装置/单元需称
设备名称
原有介质
主要危险因素
作业单位
监护人
作业内容
作业人员
作业时间
年 月 日时分至年 月 日时分
釆样分 析数据
采样旳
!•间
氧含量
可燃气体含量
有毒气体含量
分析工签名
%
%
序号
主要安全措施
选项
确认人
1
所有.与受限空间有联系的阀门、管线加符合规泄要求的盲板隔离，列出盲板淸单， 并落实拆装盲板责任人。
2
设备经过置换.吹扫、蒸煮。
3
设备打开通风孔进行自然通风，温度适宜人员作业；必要时采取强制通风或佩戴 空气呼吸器，但设备内缺氧时，严禁用通氧气的方法补氧。