患者的安全风险管理制度1.成立由分管护理副院长、护理部主任，护士长组成的护理管理组织，负责督导，全面检查。

2.负责制定各项质量检查标准，定期组织检查，发现问题及时反馈。

3.质量管理组织成员定期召开会议，总结质量检查中存在的问题，分析原因，提出改进措施并反馈到全体护士。

4.实行护理部、护士长二级质量管理，科室质控小组每月检查1次，护理部每月检查，并有记录。

5.将质量检查结果及时反馈给当事人，并以护理质量改进表的形式反馈给相应科室。

6.科室根据存在问题和反馈意见进行改进，并以质量改进表形式汇报护理部，以达到持续改进的目的。

7.每季度召开一次会议，特殊情况可临时召开会议，分析护理质量现状，寻找护理质量缺陷及薄弱环节，提出改进措施，制定下季度质量改进目标。

8.护理工作质量检查结果作为科室进一步质量改进的参考及护士长管理考核的重点。

二.护理质量管理委员会职责1在医院质量管理委员会指导下，组织有关部门对全院护理质量进行监控。

2.健全完善各项护理工作制度及各级各类护理人员职责。

3.制定和完善护理质量考核标准、考核办法，发挥相应的督导与协调作用。

4.根据医院护理工作计划，结合护理工作实际情况，不定期召开护理质量管理委员会议，研究安排护理工作，解决有关的问题。

5.制定各种护理紧急风险预案，积极应对突发公共卫生事件。

6.组织开展以患者为中心的基础护理服务和护理专业技术服务质量管理。

7.组织定期开展全院护理人员护理安全教育，防止医疗事故发生，对护理缺陷有登记报告制度，及时了解原因，制定改进措施。

8.对重要护理事件进行讨论、研究并提出初步意见，上报院长办公会审定。

9.委员会委员分工参加4个专项质控组，检查并指导有关工作。

10.每季度召开护理质量分析会，研究护理质量提高的措施，提出改进护理工作的意见和建议，体现持续改进。

三.腕带标识管理制度1.当患者被收治住院时，患者按要求佩戴腕带，腕带标识上应标明：患者姓名、病区、床号、住院号、性别、年龄、诊断等，以保证对患者身份进行准确、快速识别。

2.在采取各种治疗操作前，包括发送药品、输液、输血、样本采集、手术、转送患者到其它科室等，必须核对腕带标识以确定患者身份。

对标识信息无法辨别或标识丢失的患者不能进行任何处理，必须首先确定患者身份并更换腕带标识。

3.在患者住院治疗期间，护理人员应经常检查患者腕带标识，确保患者随身佩带，确保患者腕带标识上记载的信息足够清晰并可以辨认。

4.当患者出院时，医护人员才能将患者佩带的腕带标识除去。

如果患者在医院死亡，应让腕带标识保留在尸体上，以确认尸体。

四.患者身份识别制度为杜绝因患者身份识别错误造成医疗、护理差错事件，凡门诊、急诊、住院患者进行各种采血、给药、输液、输血或血制品、手术及实施各种各项检查介入与有创诊疗时，必须严格执行查对制度、至少同时使用两种识别患者身份的方法。

1.门诊患者辨识门诊患者使用患者姓名识别，由患者自述姓名及至少一项个人资料（如身份证号码、出生日期、电话号或地址等这些补充信息来确定患者）。

患者携带就诊卡或病历或附有照片的证件，如身份证、医保卡等。

2.住院患者辨识护理人员在给患者进行介入治疗或有创诊疗活动、标本采集、给药、输血或血制品等各项操作前必须核对患者身份。

询问患者全名时，由患者说出自己的姓名（您叫什么名字？），不得直接称呼患者姓名而获得患者的应答。

如无法回答时由家属代为回答确认。

并至少同时使用两种患者身份识别方法，核对床头卡和腕带，确认患者身份。

杜绝仅以患者的床号或房间号来确认其身份。

要求使用患者的姓名及床号作为患者身份核对的两个要素。

3.实施各项操作时操作者应亲自与患者（家属）沟通实施有创诊疗活动前，操作者应亲自与患者（家属）沟通，作为对患者身份的最后确认，以确保对正确的患者实施正确的操作。

4.完善关键流程的患者识别措施在各关键流程中，均有对患者准确性识别的具体措施、交接程序与记录文件。

急诊、病房、手术室之间流程中有识别患者身份的具体措施、交接程序与记录。

5.使用“腕带”作为识别患者身份的制度（1）腕带应标明患者信息，要求字迹清晰，信息准确。

佩带应松紧适宜。

（2）病情危重、意识障碍、新生儿、实施手术患者，在诊疗活动中必须使用“腕带”作为操作前、用药前、输血前等诊疗活动时辨别患者的一种必备的手段。

（3）在重症监护病房、手术室、急诊抢救室、儿科病区、产房、新生儿室等科室必须使用“腕带”，作为操作前、用药前、输血前等诊疗活动时辨别患者的一种必备的手段。

（4）急诊、病房、产房、手术室之间患者识别，必须有患者身份识别的如下具体措施：①急诊科危重患者转科：由医护人员护送，确保搬运安全；出示患者在急诊就诊时书写的病历、各项检查报告及影像资料、住院证等，认真与收住科室护士交接，内容包括患者一般资料、生命体征、意识状况、皮肤完整情况、出血情况、各种管道情况、使用的药物和特殊情况等，并填写急诊科危重患者转接记录单，无误后方可离开。

②病房与手术室转接患者：病房护士认真查对，做好手术前准备；认真与手术室护士进行交接，内容包括：床号、姓名、住院号、诊断、手术名称、生命体征、手术前准备、药物情况等，并填写病房与手术室患者转接记录单。

③手术室与病房转接患者：手术后，手术室护士应与病区护士进行交接，内容包括：生命体征、意识状况、皮肤完整情况、出血情况、各种管道情况、使用的药物、术中特殊情况及物品的交接，填写手术室与病房患者转接记录单，无误后方可离开。

④病房与产房转接患者：病房护士认真交接，内容包括：患者一般资料、子宫收缩情况，伤口扩张情况，会阴部皮肤准备情况、胎心音、药品、并发症等，填写病房与产房患者转接记录单无误后方可离开。

⑤产房与病房转接患者：产房护士认真交接，内容包括：生命体征分娩情况、会阴情况、子宫收缩情况、阴道出血情况、药品应用情况、新生儿情况等，填写产房与病房患者转接记录单。

五.手术部位识别标示制度1.涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位的手术时，对手术侧或部位应做标记。

2.临床医生在医疗活动中要严格执行《术前讨论制定》及《手术过程管理规范》。

3.主治医生在术前要明确手术切口位置、手术方式及手术目的。

4.手术患者在离开病区到手术室前，主治医生必须在即将手术的患者身体切口位置用黑色油彩笔对患者手术部位书写“十”图形体表标识、标示，并与患者或家属共同确认及核对。

5.手术室工作人员到病区接患者时必须查看即将手术患者的身体切口位置是否有黑色油彩笔“+”图形体表标示，若无标示，禁止将患者接到手术室。

6.麻醉医生在为手术患者进行麻醉前，严格遵守《查对制度》，同时必须查看即将手术的患者身体切口位置是否有黑色油彩笔“+”图形体表标示，并查对术前切口标示是否和患者即将手术部位一致。

若无标示或标示与手术部位不一致，麻醉医生拒绝为患者进行麻醉手术，直至经主治医生标示清楚方可进行麻醉。

六观察和处置患者用药与治疗反应的制度1.护士应熟练掌握常用药物的作用和不良反应，对易发生过敏的药物和特殊人群（婴幼儿、儿童、老年人、孕产妇、心肝肾功能不全的患者）应密切观察。

2.应用微量泵或特殊用药如甘露醇、钙剂、呋塞米、西地兰、化疗药物等应加强巡视，密切观察用药效果和不良反应，发现问题及时通知医生停止用药，确保用药安全。

3.定时巡视病房，根据病情和药物性质调整输液滴速，观察有无发热、皮疹、恶心、呕吐等不良反应，发现异常及时通知医师进行处理。

4.做好患者的用药指导，使其了解药物的一般作用和不良反应，指导正确用药。

5.发现用药错误时按应急预案处理。

6.护士长要随时检查患者药物使用及不良反应的发生情况。

7.加强药物与治疗反应的观察，经常巡视病房，了解和观察患者的用药和不良反应，除按分级护理要求巡视病房外还应根据患者的实际情况如使用特殊药物，婴幼儿、儿童、老年人、孕产妇、心肝肾功能不全等情况要增加巡视次数并加强沟通，注意了解患者感受，一旦发生药物与治疗反应，当班护士应做到：（1)立即停止药物的使用；（2）立即报告护士长，同时报告值班医师；（3）根据医嘱进行处理，情况严重者应配合医生立即抢救；（4）落实相应的护理措施：（5）及时记录护理记录单，做好抢救观察记录；（6）发现输液反应时，应将撤下的输液器形成密闭状态，并用无菌治疗巾包裹，标明时间，冷藏备监。

8.加强重点药物观察，重点药物有心血管系统药物，细胞毒素药物、抗菌药物、中枢性肌松剂、抗精神失常药，中枢镇静催眠药。

（1）重点药物使用前①应掌握药物基本知识和不良反应；②询问患者过敏史及用药史；③认真执行医嘱，严格执行三查八对制度。

（2）重点药物使用中和使用后①观察输液滴数，按患者病情，年龄及药物性质，合理调节滴数；②告知患者及家属不得自行调节滴数；③加强巡视，观察生命体征和用药反应，及时询问和听取患者主诉；④必要时监测患者用药后相关指标，做好交接班；⑤患者出现不良反应，应立即停药，及时通知医师采取有效措施。

七.各类导管管理制度（1)妥善固定各类导管，长度和位置适宜，防止管道牵拉滑脱。

（2）保持各类导管通畅，避免管道扭曲、折叠、受压。

（3）严密观察各类导管引流液的颜色、性质、量。

加强巡视，发生异常情况及时通知医师给予处理，并做好护理记录。

（4）在管道护理中应遵守无菌原则，防止发生医源性管道感染。

（5）做好患者及家属的安全指导工作，使其充分了解预防导管滑脱的重要意义。

详细告知患者及家属各类导管使用的注意事项，遵医嘱使用镇静剂。

（6）对意识障碍、烦躁等不合作的患者，必要时使用约束带并向家属做好解释工作。

（7）对各类导管按要求标记内置管深度、进出管的标识。

（8)坚持预防为主的原则，认真评估患者是否存在导管滑脱的危险因素。

对存在导管滑脱发生的危险，责任护土应立即向护士长汇报，根据危险因素尽早采取预防措施，加强巡视，及时了解病情，并做好交接班及护理记录。

必要时使用约束带，加强导管固定。

（9）护士长负责每日督查各项预防护理措施的落实和记录情况。

八.防跌倒与坠床护理质量管理制度及防范措施1.管理制度（1）临床护士须对每位患者进行坠床、跌倒危险因素评估，筛选出高危人群，重点关注，填写住院患者跌倒、坠床危险因素评估表，并以警示牌或病区工作日志栏公示的方式，提醒全科护理人员加强对易坠床、易跌倒高危人群的安全管理。

（2）护理人员加强巡视，把防坠床、防跌倒纳入护理观察巡视重点范畴，必要时应协助患者上下床、上卫生间等。

（3）护理人员应做好高危人群的防范措施，如使用防护床栏、留陪护人员陪伴、使用约束带等。

（4）医护人员加强对患者及家属防坠床、防跌倒知识宣教，医患共同重视与防范。

（5）减少跌倒的环境因素：门诊、病房地面的全面清洁应在上班前与下班后完成，以保证病人高峰时期地面干燥；工作期间的拖地，拖布应相对干燥，并须同步放置醒目警示牌；地面材料不防滑的卫生间，放置防滑垫。