特别声明：
本人（单位）同意或委托以下单位（个人）代为收取本次事故赔偿款。贵司支付赔偿款后，贵司关于本次事故一切赔偿责任终了。
收款人名称：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿收款人开户行：＿＿＿＿银行＿＿＿＿分行＿＿＿＿支行
（外地账号，请务必注明开户行所在地，否则会影响付款）
收款人账号：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
赔款金额：小写＿＿＿＿＿元，大写＿拾＿＿万＿＿仟＿＿佰＿＿拾＿元＿角＿分
（以上信息，请用黑色签字笔填写）
被保险人签章：联系人：电话：
□索赔申请书□行驶证正副本复印件
□驾驶证正副本复印件
□保险公司现场查勘记录
□快处快赔形态确认书□调解书或仲裁书□交警责任认定书或事故证明□法院判决书
□修理发票（）份□施救费发票（）份
□转院证明
□医疗发票（）份总金额（）元
□医疗费用清单□转院医疗证明
□伤者工资证明□护理人员工资证明
□伤亡人员身份证□伤亡人员户口本
□客户需增补以下资料：
□1＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
□2＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
□3＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
□4＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
□5＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
机动车辆保险索赔申请书、赔款收据及委托书
商业险保单号
8050□20□□4403□□□□□□□□
交强险保单号
8050□20□□4403□□□□□□□□
车牌号码
被保险人
出险时间
出险地点
出险驾驶员
事故类型
□碰撞□玻璃□盗抢□其他
本人（单位ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ就本次事故向贵司提出索赔。兹声明本人（单位）填写的资料均为真实情况，没有任何虚假或隐瞒，并保证签名为被保险人本人，否则愿承担相应的法律责任。
□车辆损失确认书
□物损报告□物损发票（）份
□伤残鉴定书□残疾用具发票
□死亡证明书（法医死亡鉴定书）
□死者销户证明□被抚养人户口
□被抚养人证明（死者生前供养情况）
□扶养关系证明□死亡事故处理人员身份证
□死亡事故处理人员交通费票据
□死亡事故处理人员住宿费票据
□死亡事故处理人员工资证明
□道路交通事故经济赔偿凭证
□火化证明
□丧葬费发票总金额（）元
□尸检报告（需附死者照片）
□验车报告
□出险时间当地县级以上公安刑侦部门证明
□车辆停放当事人驾驶证正副本复印件
□车辆来历证明或构成原始发票
□购置附加费凭证□车钥匙（）把□登报声明原件（）□权益转让书
□营业执照或身份证复印件
□车辆报停手续□汽车出厂原始证明
□伤者病例本或诊断证明□出院证明
交案人及电话：交案日期：年月日
保险公司收案人及电话：收案日期：年月日