方法二： 5W分析法 一种根本系统解决问题的办法
丰田汽车公司曾举了一个例子来找出停机的真正原因 生产线上的机器总是停转，虽然修过多次但仍不见好转。
于是，就有了以下的问答：
问“为什么机器停了?”答“因为超过了负荷，保险丝就断了。”
问“为什么超负荷呢?”答“因为轴承的润滑不够。” 问“为什么润滑不够?” 答“晨洗脸时不能带电话在身上。在洗脸过程 中，就算电话铃响起也不能接。直到洗漱完毕后 才能接听手机。

责任人：小王 预计完成时间：2012年8月10日 验证人：小王老婆
D8——结案并祝贺
1.此问题已经完全处理清楚，可以结案(close) 2.并且今天晚上叫张三、李四、王五老婆一 起去‘重庆齐齐火锅’庆祝团队成功。
8D 报 告 案 例 分 析
主讲人：Super Yang
2014年7月18日
课堂守则
8D:解决问题的8个步骤
D0
问题发生
D1 成立8D 小组
D2 描述问题
D3 实施并验证临 时性纠正措施
D4 确定和验证问 题的根本原因
D8 表彰小组和 个人的贡献
D7 防止问题再次发生/ 系统预防性建议
D6 实施和确认永 久性纠正措施


分析人：小王

审核人：小王老婆
D4——根本原因分析
方法一：头脑风暴法
头脑风暴法规则：
–快速思考，轮流发言，暂时没有想法可跳过此轮。 –数量重于质量，所有想法都记录下来。 –平等与相互尊重。 –不对别人的观点进行评价。 –在别人的观点上进一步开发新点子。 –欢迎各种离奇的想法。
D4——根本原因分析
D4——根本原因分析
方法三：因果分析图（鱼骨图）
• 画出一条水平线，箭头指向结果（问题） • 头脑风暴并记下所有可能的原因
• 把所有可能的原因分成合适的组
• 把主要的原因及其相关因素在水平线两侧排列 • 确认整个图表完整并符合逻辑 • 选出最可能的原因以进一步分析
D4——根本原因分析
方法四：工作流程分析法
D5 选择和验证 永久性纠正措施
事由
出租屋内，一天早晨， 小王的老婆先洗漱后就去 上班。 紧接着，小王在水龙头 边洗脸准备上班，刚洗完 脸，突然老家打来电话， 于是把毛巾一拽，边擦脸 边去卧室接电话，接完电 话就去上班。

事由
下午，小王下班回家时，发现家中全部被水淹 了。铺在地上的草席和被子全都漂在水中。
–将工作按作业流程分解成各具体业务
–了解每一步骤是怎样执行的
–逐个检查各阶段的相关因素,如材料,人员,方法等 –确认错误和瓶颈在那里发生
D5——选定及确认长期改善行动效果
——制定永久对策
把下水道出口上的网格式盖子去掉，以便加大 出水口，不会造成被水淹的情况。 责任人：小王 预计完成时间：2012年8月8日
2.立即把浸在水中的物品捞起并摊开到阳台去 凉干。 负责人：李四

D4——根本原因分析
1.早晨洗完脸时，接听老家突然打来的电话， 然后忘记关水，造成水淹小屋。 2.下水道出口太小，而且都采用网格式的盖子 盖住。昨天洗菜洗出来的小片烂蔬菜叶梗在网格 上，致使下水道出水很慢，长时间积累后，大量 未及时排放出去的水把小屋淹了。
D6——实施/确认永久对策
1.经过王五实际操作，把下水道出口加大后， 小片蔬菜叶不会再梗在出水口处，堵住废水往外 流。并且即使把水龙头打开到最大，水仍能及时 地从下水道出水口完全地流出去。

验证：现确认此永久对策有效，并已经执行。
验证人：小王
D7——防止再发生（即采取预防措施）
1.早晨上班出门前一定要检验水龙头是否关闭。 2.以后洗蔬菜时一定要把烂蔬菜叶丢到垃圾 筐里，并且要把地面清理干净。

D1——成立改善小组：
马上叫上住在隔壁的几个同事，组成事故处理 小组。
小组成员：
张三、 李四、 小王。
D2——问题描述：
小王家中被水淹，家中所有摆放在地上的物品 都浸在水中（不良率100%）。

如：草席、被子和书本等。
D2——问题描述：
What When Where Why Who How How much
问“为什么吸不上油来?”答“因为油泵轴磨损、松动了。”
问“为什么磨损了呢?”再答“因为没有安装过滤器，混进了铁屑等杂质。” 经过连续五次不停地问“为什么”,才找到问题的真正原因和解决的方法，
在油泵轴上安装过滤器。
如果我们没有这种追根究底的精神来发掘问题，我们很可能只是换根保险
丝草草了事，真正的问题还是没有解决。
什么问题？/当前状况是什么？ 问题在何时发生？ 问题在何处发生？/有无位置的变化？ 为什么出现这个问题？（假设） 和哪些人有关？/谁负责这项工作？ 差距有多大？/问题出现多少次？ 多少？做到什么程度？数量如何？质量水平如何？费 用产出如何？
D3——应急对策——临时对策
1.马上与小王一起把家中的水设法排放出去。 负责人：张三

经过八个步骤后，整个处理过程就算彻底清楚 和完整了，问题的原因找到了，对应措施也出来 了，问题也解决了，可以保证以后不会再出现这 类事情了。

感谢聆听！