附件2
江苏省科技公共服务平台绩效评估申请书
公共服务平台名称：
公共服务平台主任：
技术领域：
建设地点：
依托单位：
共建单位：
主管部门：
联系人：
联系电话：
E-mail地址：
地址及邮编：
填报日期：年月日
江苏省科学技术厅
二〇一八年制
—15 —
填写说明
1、评估期为2015年1月1日至2017年12月31日，超出该期限取得的各类成果不纳入本《绩效评估申请书》的统计范围。

各类成果以正式发表、合同签订或批复文件的时间为准。

2、各公共服务平台固定人员和取得的各类成果不得在不同公共服务平台绩效评估申请书中重复使用。

3、本《绩效评估申请书》中涉及国家机密的内容，请按照国家有关保密规定，进行脱密处理后填写。

4、本《绩效评估申请书》中填写的内容必须真实可靠。

5、材料指定专人填写，表内栏目不得空缺，如某项栏目内容没有，请填“无”或“0”。

确认填写内容准确无误后，在审核意见栏签字盖章，否则材料视为无效。

6、按照“佐证材料目录”准备所需附件，如有缺漏，调查表相关数据视为无效。

7、相关表格中的“示例”，在正式提交的申请书中须删除，以确保统计准确。

8、请用12号宋体填写申请书，统一用A4纸正反打印，按要求装订，目录页请自行编辑。

一、2018年江苏省科技公共服务平台绩效评估调查表
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（二）人员情况
（三）年度社会服务情况
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二、2018年江苏省科技公共服务平台绩效评估总结报告
（提纲）
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三、审核意见
四、佐证材料目录（复印件）
1、服务资质证明材料清单及复印件
2、固定人员的工资单及社保证明
3、优秀服务人才聘书及资质等证明材料
4、平台获得的知识产权（如专利、标准等）证明材料清单及复印件
5、评估期内平台服务清单（包括服务对象单位、服务产品名称、服务收入、服务对象联系人及联系电话）
6、评估期内平台所有服务发票（1万元以上）、服务合同或服务产品复印件
7、2015-2017年度平台（服务机构）财务报表
8、平台质量体系认证、内部管理制度证明材料
9、平台服务设施、场地实景照片复印件
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