• 入ICU
– 肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、嗜肺军团菌 – 金黄色葡萄球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、假单胞菌
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哪些CAP需要病原学检查？
• • • • 积累当地的病原学流行病学资料 需要住院的中度病情的肺炎 需要住ICU的重症肺炎必须做 诊断有疑难或抗菌治疗反应不佳
“抗菌药物临床应用指导原则” 在指导临床合理用药中的价值
复旦大学附属中山医院 胡必杰
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《抗菌药物临床应用指导原则》
前言
……..《指导原则》对感染性疾病中最重要的 细菌性感染的抗菌治疗原则、抗菌药物治疗及 预防应用指征以及合理给药方案的制订原则进 行阐述，并列出常用抗菌药物的适应证及注意 事项，各种常见细菌性感染的病原治疗，以期 达到提高我国感染性疾病的抗菌治疗水平，减 缓细菌耐药性的发展，降低医药费用的目的。
为决策和管理部门提供咨询 制定抗菌药物治疗指南
提高病原学诊断水平，改善临床用药 的针对性和选择性
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建立医院处方委员，对一定时期内医院 用药方针作出决策
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Dr.HU Bijie
社区呼吸道感染 经验性治疗 VS 目标(病原学)治疗
• • • • • • •
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需要时间 检验技术落后 尚未认识的病原菌 感染菌与污染菌区分 常规培养病原菌分离不出 常规抗菌药物容易覆盖 …………
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如何发挥 “抗菌药物临床应用指导原则” 在指导临床合理用药中的作用
2017/9/5
Dr.HU Bijie
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抗菌药物的临床应用
• 抗菌药物的应用目的
– 预防，治疗
• 抗菌药物的品种选择
– 目标性和经验性
• 抗菌药物的使用方法
– – – – 局部与全身（口服，肌注，静脉） 单用与联合 疗程 特殊人群中的应用指导文件该如何称呼？
• • • • • • 抗菌药物临床应用指南 抗菌药物标准治疗指南 抗菌药物使用规范 抗菌药物临床合理应用指导方案 抗菌药物应用原则 抗菌药物临床应用指导原则
须强制执行的程度差别：指南，规范，方法，原则。。。
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临床医师在感染领域 已陷入有史以来最严重的困境
• 在传统的感染病尚未完全控制的同时，新的感染 病和病原体仍在不断涌现 • 在抗感染化疗药物不断增加的同时，许多微生物 对化疗药的耐药现象在迅速加剧 • 感染-微生物-抗生素的学科发展和知识爆炸程度 不亚于其他医学专业，但临床缺乏足够认识 • 药物选择错误导致药费增加、治疗失败的现象屡 屡发生
• ―零售药店出售抗菌药物须凭医生处方”的规 定
– 减少寻常百姓滥用一些口服抗菌药物和由此引起的 细菌耐药现象 – 引起公众对抗菌药物问题的关注
• 《抗菌药物临床应用指导原则》
– 在制度上和技术层面上科学、全面地规范临床医生 合理使用各个品种、各个剂型的抗菌药物 – 提高感染性疾病的救治水平、有效遏制越来越严重 的细菌耐药现象、节省有限的医疗卫生资源和减低 抗菌药物的毒副反应
–是否感染：肺栓塞、血管炎、过敏性肺炎 –是否耐药菌感染：绿脓杆菌，MRSA，PRSP…… –是否特殊病原感染：结核，真菌，PCP，肺吸 虫…
2017/9/5 Dr.HU Bijie 11
应该建立什么样的经验性用药？
• 经验性用药不是凭个人意志随意制订的用药方案 • 良好的经验性用药应该建立在以往类似感染的病 原学诊断、耐药性监测、目标性治疗或具有良好 效果的经验性治疗基础上的用药方案 • “抗菌药物应用指南”可以规范经验性用药
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细菌耐药防治策略
学术和教育
普及和强化抗菌药物学及其相关教育 开展耐药性监测，与临床密切结合， 为临床服务并指导临床 研究和开发新药，包括新型抗生素和 非抗生素抗感染药物
管理
对非医学领域的抗生素及其应用进行管 理 临床医师分级处方权 抗生素处方附加申请表（包括病原学诊 断和选药指征）48h医嘱自动停止（48h 后是否继续或更改由上级医师根据病原 学诊断和临床重新评价后决定） 停用高耐药抗生素或定期“开放”高新 抗生素 有限药敏报告（实验室报告药敏从简单 药物开始，仅报告1～2种，限制临床用 药的随意性和不适当使用高新品种）
Dr.HU Bijie 9
社区获得性肺炎病原菌
• 门诊病人 40~50%病原体不明
– – – – 肺炎链球菌9～20％，所有痰培养的病人 肺炎支原体13～37％，所有血清学的病人 肺炎衣原体17% 嗜肺军团菌0.7～13%
• 住院但不入ICU
– 肺炎链球菌20～60％ – 流感嗜血杆菌3~10% – 金黄色葡萄球菌 、 GNB肠杆菌、嗜肺军团菌、肺炎支原 体、肺炎衣原体、病毒＜10%
2017/9/5 Dr.HU Bijie 5
在中国临床有供货的抗菌药物 超过100种！
• • • • • • • • • • • • • 青霉素类 一代头孢 二代头孢 三代头孢与四代头孢 B内酰胺酶与酶抑制剂的复合制剂 碳青霉烯类 头霉素类与其他B内酰胺类 氟喹诺酮类 大环内酯类 氨基糖苷类 糖肽类 抗真菌药物 ………
• 抗菌治疗的策略
– 序贯治疗，逐步升级与降阶梯治疗，轮换用药
2017/9/5 Dr.HU Bijie 4
抗感染治疗选择是 临床上最困难的用药决策
• • • • • • • • • • • • • • 要不要进行抗感染治疗？（是感染性疾病吗） 用那一类抗感染药物？（是细菌、真菌或其他病原体感染） 用哪一种抗菌药物？（是什么细菌引起的感染） 细菌对所选药物敏感吗？（近期当地耐药性监测结果如何） 用药剂量足够吗？每天一次还是分次给药？（药物PK/PD） 静脉用药还是口服治疗？（药物的生物利用度） 药物能达到感染部位如肺脓肿内部吗？（药物的组织浓度） 药物作用够强大吗？（杀菌或抑菌，要联合用药吗） 病人的身体状况能承受这种药物吗？（肝肾功能等副作用） 没有更便宜但效果仍良好的药物？（药物经济学分析） 用1周就停药感染会复发吗？（用药疗程问题） 会引起二重感染吗？（对正常菌群的影响） 会出现耐药菌吗？（防细菌耐药突变浓度） …………