基础护理学1•医院物理环境正常值室温保持在18 22 C较为适宜且新生儿及老年病人室温以保持在22 24 C为佳。

病室湿度以50% 60%为宜白天病室较理想的强度是35 40分贝2分级护理的适用对象•3 平车运送法注意推行中平车小轮端在前转弯灵活速度不可过快上下坡时患者头部应位于高处减轻患者的不适并嘱咐患者抓紧扶手保证患者安全。

4.舒适(comfort)指个体身心处于轻松自在、满意、无焦虑、无疼痛的健康、安宁状态时的一种自我感觉。

不舒适(discomfort) 指个体身心不健全或有缺陷生理、心理需求不能全部满足或周围环境有不良刺激身体出现病理改变身心负荷过重的一种自我感觉。

5卧位的分类主动卧位active lying position 患者根据自己的意愿和习惯采取最舒适、最随意的卧位并能随意改变卧床姿势称之为主动卧位。

见于轻症患者、术前及恢复期患者。

被动卧位passive lying position 患者自身无力变换卧位躺卧于他人安置的卧位称之为被动卧位。

常见于昏迷、极度衰弱的患者。

被迫卧位compelled lyi ng position 患者意识清晰也有变换卧位的能力但为了减轻疾病所致的痛苦或因治疗需要而被迫采取的卧位称之为被迫卧位。

6..去枕仰卧位适用范围(1)-昏迷或全身麻醉未清醒的患者。

采用去枕仰卧位头偏向一侧可防止呕吐物误入气管而引起窒息或肺部并发症。

(2)-椎管内麻醉或脊髓腔穿刺后的患者。

采用此种卧位可预防颅内压减低而引起的头痛。

中凹卧位适用范围休克患者。

抬高头胸部有利于保持气道通畅改善通气功能从而改善缺氧症状抬高下肢有利于静脉血回流增加心输出量而使休克症状得到缓解。

屈膝仰卧位适用范围-腹部检查或接受导尿、会阴冲洗等。

侧卧位适用范围 1 -灌肠、肛门检查及配合胃镜、肠镜检查等 2 -预防压疮 3 -臀部肌内注射半坐卧位适用范围-某些面部及颈部手术后患者。

采取半坐卧位可减少局部出血。

-心肺疾病引起呼吸困难的患者。

-腹腔、盆腔手术后或有炎症的患者。

-疾病恢复期体质虚弱的患者。

采取半坐卧位使患者逐渐适应体位改变有利于向站、立位过渡。

端坐位适用范围-心力衰竭、心包积液、支气管哮喘发作的患者患者由于极度呼吸困难而被迫日夜端坐。

俯卧位适用范围-腰背部检查或配合胰、胆管造影检查时。

-脊椎手术后或腰、背、臀部有伤口不能平卧或侧卧的患者。

-胃肠胀气导致腹痛时。

采取俯卧位使腹腔容积增大可缓解胃肠胀气所致的腹痛。

头低足高位适用范围-肺部分泌物引流使痰易于咳出。

-十二指肠引流术有利于胆汁引流。

-妊娠时胎膜早破防止脐带脱垂。

-跟骨或胫骨结节牵引时利用人体重力作为反牵引力。

头高足低位适用范围-颈椎骨折患者作颅骨牵引时用作反牵引力。

-减轻颅内压预防脑水肿。

-颅脑手术后的患者。

膝胸卧位适用范围-肛门、直肠、乙状结肠镜检查及治疗。

-矫正胎位不正或子宫后倾。

-促进产后子宫复原。

截石位适用范围-会阴、肛门部位的检查、治疗或手术如膀胱镜、妇产科检查、阴道灌洗等。

-产妇分娩。

7•心肺疾病引起呼吸困难者采取半坐卧位的机理采取半坐卧位由于重力作用部分血液滞留于下肢和盆腔使回心血量减少从而减轻肺瘀血和心脏负担同时可使膈肌位置下降胸腔容量扩大减轻腹腔内脏器对心肺的压力肺活量增加有利于气体交换使呼吸困难的症状得到改善。

腹腔、盆腔术后或有炎症者采取半坐卧位的机理采取半坐卧位可使腹腔渗出液流入盆腔促使感染局限。

由于盆腔腹膜抗感染性较强而吸收较弱故可减少炎症扩散和毒素吸收减轻中毒反应。

同时还可防止感染向上蔓延引起膈下脓。

腹部手术后患者取半坐卧位还可减轻腹部切口缝合处的张力缓解疼痛促进舒适并有利于切口愈合。

8.WT0推荐疼痛患者的三阶梯疗法第一阶段-选用非阿片类药物、解热镇痛药和抗炎类药。

-主要用于轻度疼痛的患者。

第二阶段-选用弱阿片类药。

主要适用于中度疼痛的患者。

第三阶段-选用强阿片类药。

用于重度和强烈癌痛的患者。

9•口腔护理的目的保持口腔清洁湿润预防口腔感染等并发症预防和减轻口腔异味消除牙垢增进食欲确保患者舒适观察口腔内的变化提供病情变化的信息。

10. 口腔护理常用溶液0.1%的醋酸溶液适用于绿脓杆菌感染。

0.08%的甲硝唑溶液适用于厌氧菌感染。

口腔护理的注意事项-行口腔护理时对于昏迷患者禁止漱口以免引起误吸。

-观察口腔时对长期使用抗生素的患者应注意观察其口腔内有无真菌感染。

-檫拭过程中应注意使用的棉球不能过湿防止水分过多导致误吸。

注意勿将棉球遗留在口腔内。

11.压疮的分期I期瘀血红润期此期为压疮初期身体局部组织受压血液循环障碍皮肤出现红、肿、热、痛或麻木解除压力30分钟后皮肤颜色不能恢复正常。

n期炎性浸润期皮肤的表皮层、真皮层或两者发生损伤或坏死受压部位呈紫红色皮下产生硬结常有水泡形成极易破溃。

患者有疼痛感。

川期浅度溃疡期全层皮肤破坏可深及皮下组织和深层组织表皮水泡逐渐扩大、破溃真皮层疮面有黄色渗出液感染后表面有脓液覆盖致使浅层组织坏死形成溃疡,疼痛感加重。

"期坏死溃疡期为压疮严重期坏死组织侵入真皮下层和肌肉层感染可向周边及深部扩展可深达骨面。

脓液较多坏死组织发黑脓性分泌物增多有臭味严重者细菌入血易引起脓毒败血症造成全身感染危及生命。

压疮的护理局部伤口护理瘀血红润期重点是去除致病原因防止压疮继续发展炎性浸润期重点是保护皮肤防止感染发生。

方法紫外线、红外线照射治疗浅度溃疡期 1 此期应尽量保持局部疮面清洁、干燥 2 以鹅颈灯距疮面25cm照射疮面每日1 2次每次10 15分钟 3 还可采用鸡蛋内膜、纤维蛋白膜、骨胶原膜等贴于疮面治疗坏死溃疡期 1 此期应清洁疮面去除坏死组织保持引流通畅促进肉芽组织生长2采用清热解毒、活血化瘀、去腐生肌具有收敛作用的中草药治疗是目前最有效的方法之一12睡眠各期的特点。

13.关节活动范围ROM :是指根据每一特定关节可活动的范围通过运用主动或被动的练习方法维持关节正常的活动度恢复和改善关节功能的锻炼方法。

等长练习可增加肌肉张力而不改变肌肉长度的因不伴明显的关节运动又称静力练习。

等张练习指对抗一定的负荷作关节的活动锻炼同时也锻炼肌肉收缩。

因伴有大幅度关节运动，又称动力练习。

14•骨骼肌肉状态肌力分为六级0级完全瘫痪肌力完全丧失。

1级可见肌肉轻微收缩但无肢体活动。

2级肢体可移动位置但不能抬起。

3级肢体能抬离但不能对抗阻力。

4级能做对抗阻力的运动但肌力减弱。

5级肌力正常。

机体活动功能分为五级0级完全能独立可自由活动。

1级需要使用设备或器械。

2级需要他人的帮助监护和教育。

3 级既需要帮助也需要设备和器械。

4级完全不能独立不能参加活动。

15 医院感染是指住院病人在医院内获得的感染。

包括在住院期间发生的感染和在医院内获得而出院后发生的感染。

不包括入院前已开始或入院时已处于潜伏期的感染医院感染的类型外源性感染又称可预防性感染或交叉感染病原体来自病人体外。

内源性感染又称难预防性感染或自身感染病人体内的正常菌通过移位或活动造成的感染。

清洁clea ning 是指用物理方法清除物体表面的污垢、尘埃和有机物其目的是去除和减少微生物而非杀灭微生物。

消毒(disi nfectio n) 是指用物理或化学方法消除或杀灭芽孢以外的所有病原微生物其目的是使消毒的对象达到无害化。

灭菌(sterilizatio n) 是指用物理或化学的方法杀灭全部微生物包括致病和非致病微生物以及细菌芽孢。

无菌技术aseptic tech nique 指在医疗、护理操作过程中防止一切微生物侵入人体或防止无菌物品、无菌区域被污染的技术。

隔离(isolati on) 将传染源、高度易感人群安置在指定地点暂时避免和周围人群接触16.隔离原则隔离标志明确卫生设施齐全进出隔离室符合要求分类处理隔离室内物品每日消毒隔离室环境加强隔离患者心理护理掌握解除隔离的标准 加强终末消毒处理病人、个人用物、病室单位。

隔离种类及措施17.体温正常值 口温 36.3~372C 肛温36 . 5 ~37. .7C 腋温36 .0 ~37 .0 C 体温过高(hyperthermia发热)任何原因引起产热过多、散热减少、体温调节障碍、致热原作用于体温调节中枢使调定点上移而引起的体温升高 超过正常范围称体温过高。

发热临床分级口温 低热 37 .5 ~37 .9 C 中等热38 .0 ~38 .9 C 高热39 .0 ~40 .9 C 超高热41 C 以上热型稽留热 constant fever体温持续在3940 C 达数天或数周24小时波动范围不超过1 C见于肺炎球菌性肺炎、伤寒。

弛张热(remittent fever)体温在39C 以上，24小时内温差达1C 以上,体温最低时仍高于正常水平见于败血症、风湿热、化脓性疾病。

间歇热(intermittent fever) 体温骤然升高至 39C 以上持续数小时或更长 然后下降至正常或正常以下经过一个间歇又反复发作即高热期和无热期交替出现.见于疟疾。

不规则热(irregular fever)发热无一定规则且持续时间不定见于流行性感冒、癌性发热。

临床表现体温上升期 表现 皮肤苍白、干燥无汗、畏寒、寒战。

特点产热 > 散热。

高热持续期产热和散热在较高水平趋于平衡 面色潮红、皮肤灼热、口唇干燥、呼吸脉搏加快、头痛皮肤护理保持皮肤清洁 及时更换衣服、床单防止压疮 空气流通。

心理护理 1 体温上升期 了解心理反应 给 解除身心不适 满足合理要求 3退热期清洁卫生补婴幼儿、精神异常、昏迷、口腔疾患、口鼻手术、张口呼吸者禁忌口温测量腋下出汗较多者肩关节受伤或消瘦夹不紧体温计者禁忌腋温测量直肠或肛门手术、腹泻、心肌梗死者禁忌肛温测量 若患者不慎咬破体温计首先应及时清避免影响体温测量的各种因素 20.心动过速 成人脉率60次/分脉搏短绌(pulse deficit)指单位时间内脉率少于 心律失常越严重 病情好转 绌脉可以消失。

奇脉(paradoxical pulse)指吸气时脉搏明显减弱或消失见于心包积液和缩窄性心包炎21.高血压指18岁以上成年人收缩压》 140mmHg 和/或舒张压》90mmHg 。

低血压 血压低于 90 60mmHg血压测定注意事项对需密切观察血压者 应做到四定 即定时间、定部位、 定体位、定血压计袖袋缠的太松充气后呈气球状有效面积变窄血压值偏高 缠的太头晕、食欲不振、全身不适、软弱无力退热期 大量出汗、皮肤潮湿。

18.体温过高的护理 措施 降温方法 情观察生命体征 份流质或半流质物理降温包括局部全身和药物降温。

伴随症状 原因及诱因 治疗效果 高热量、高蛋白、高维生素、易消化降温后30分钟测体温。

-加强病 出入量、体重。

--补充营养和水多饮水 每日3000 ml 。