劳动工伤事故争议仲裁申请书三篇
篇一：劳动工伤事故争议仲裁申请书
申请人：XX 性别：男
年龄：37岁身份证号码：XX 民族：汉
家庭住址：
通信地址：
联系电话：
被申请人：
性质：
单位地址：
法定代表人：
联系电话：
公司负责人：
电话：
办公地点：
证明人：
电话：
住址：
职务：
申请事项
1、申请被申请人支付XX因工伤事故出院后实施蜡疗、磁疗、关节松动技术、关节被动活动功能训练等康复费用柒仟元（￥：7000.00元）。

2、申请被申请人支付XX因工伤事故左跟骨内固定拆除手术费捌仟元（￥：8000.00元）。

3、申请被申请人支付XX因工伤事故住院期间23天和出院后30天专人护理（共53天×150元）费用柒仟玖佰伍拾元整（￥：7950.00元）。

4、申请被申请人支付XX因工伤事故休息治疗期限7个月工资（3600元/月）贰万伍仟贰佰元（￥：25200.00元）。

5、申请被申请人支付XX因工伤事故营养补助费叁仟元（￥：3000.00元）。

申请被申请人合计支付XX因工伤事故总费用伍万壹仟壹佰伍拾元（￥：51150.00元）。

事实和理由
一、入职工作情况和工伤事故事实
本人XX，现年37岁，男，汉族，职业电焊工。

住XX。

于20XX年4月受聘于XX市XX有限公司工作。

由公司先后指派在Xx厂和XX厂，以及XX厂进行钢结构阳光棚制作。

日工资标准180元/天，吃住由金和负责。

20XX年11月7日上午9时左右，本人在XX厂扩建安装施工中，不幸从近四米多高的钢结构阳光棚上摔下，导致双腿后跟骨粉碎性骨折。

于当日进驻XX市中医院骨科治疗。

在治疗中医院对右脚后跟实施石膏固定术。

对左脚实施了切开复位内固定术加自体骨植骨术等治疗23天。

于（注：住院治疗费用共21303.59元，已由金和公司支付）。

于20XX年11月30日出院回家进行蜡疗、磁疗、关节松动技术、关节被活动与功能训练等康复治疗。

期间进行了二
次复查，其恢复效果一般。

二、申请理由
本人在康复期先后多次与金和公司协商，请求对此事继续负责，支付上述申请的各项费用。

但金和公司态度不明，均无结果。

故特申请人事争议仲裁。

此致
XX市劳动人事争议仲裁委员会
附件：1、申请人身份证（复印件）
2、被申请人公司营业执照（网查打印）
3、被申请人公司企业代码证（网查打印）
4、证人证明书（复印件）
5、申请人伤残鉴定书（复印件）
申请人：
20XX年6月25日
篇二：劳动工伤事故争议仲裁申请书
申请人：xx，性别：男，身份证号码：xxxxxxxxxxxxxxxxxx，住xx省xx市xx 县xx乡（镇）xx村xx组xx号，联系电话：xxxxx；
被申请人：xxxxxx有限xxx公司
法定代表人：xx，性别：x，系该公司董事长，联系电话：xxxxxxxx。

事实陈述：201x年x月x日x时左右，申请人在被申请人处xxxxxxxxxxxxxxxx 时，xxxx受伤。

20xx年x月xx日在xx市xx医院xxx楼鉴定办接受劳动能力医疗技术鉴定检查，鉴定结果为十级工伤。

理由陈述：
根据中华人民共和国国务院令第375号《工伤保险条例》第第三十七条条规定，职工因工致残被鉴定为七级至十级伤残的，享受以下待遇：
（一）从工伤保险基金按伤残等级支付一次性伤残补助金，标准为：七级伤残为13个月的本人工资，八级伤残为11个月的本人工资，九级伤残为9个月的本人工资，十级伤残为7个月的本人工资；
（二）劳动、聘用合同期满终止，或者职工本人提出解除劳动、聘用合同的，由工伤保险基金支付一次性工伤医疗补助金，由用人单位支付一次性伤残就业补助金。

一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金的具体标准由省、自治区、直辖市人民政府规定。

根据XX省人民政府267号令《XX省工伤保险条例》第二十六条规定职工因工致残被鉴定为七级至十级伤残的，按照《条例》第三十七条的规定，由工伤保险基金支付一次性伤残补助金。

劳动（聘用）合同期满终止劳动关系，或者职工本人提出解除劳动（聘用）合同的，由工伤保险基金支付一次性工伤医疗补助金，由用人单位支付一次性伤残就业补助金，终止工伤保险关系。

一次性工伤医疗补助金的具体标准是：七级伤残为15个月的本人工资，八级伤残为10个月的本人工资，九级伤残为8个月的本人工资，十级伤残为6个月的本人工资；一次性伤残就业补助金具体标准是：七级伤残为15个月的本人工资，八级伤残为10个月的本人工资，九缎伤残为8个月的本人工资，十缎伤残为6个月的本人工资。

终止劳动关系或者解除劳动（聘用）合同时，工伤职工本人工资低于本统筹地区上年度职工平均工资60%的，按本统筹地区上年度职工平均工资的60%计算和支付一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金。

仲裁要求：综上所述，请求劳动争议仲裁委员会裁决：
（1）请求裁决解除申请人与被申请人之间的劳动关系.
（2）支付一次性伤残补助金 22673元（3239元×7个月）
（3）支付一次性工伤医疗补助金 19434元（3239元×6个月）
（4）支付一次性伤残就业补助金 19434元（3239元×7个月）
（5）支付停工留薪期工资？元（？元×？个月）
（6）支付鉴定费用 400元（附发票）
合计：元
此致
XX县劳动争议仲裁委员会
附证据：（1）本人身份证原件及复印件，对方的营业执照复印件；（2）人社局《工伤认定决定书》；
（3）劳动能力鉴定委员会《劳动能力鉴定结论书》。

申请人签名：
20 年月日
篇三：工伤劳动争议仲裁申请书
申请人：xx，男，1982年8月12日生，汉族。

工作单位：XX省XX县某公司。

用工性质：聘任制。

住址：XX省XX县XX镇xx村.
被申请人：XX省XX县某公司
地址：XX省XX县
劳动仲裁请求事项：
1、请求裁决申请人与被申请人解除劳动关系。

2、请求裁决被申请人支付申请人因工受伤的相关费用，合计105000元。

具体如下：
1、一次性医疗补助金3000元×18月；
2、一次性就业补助金3000元×9月；
3、一次性伤残补助金3000元×8月。

事实与理由：
20xx年8月6日申请人在被申请人处作业时腿部严重受伤。

经XX县人民医院诊断为左胫腓骨粉碎性骨折、左小腿多处软组织擦伤。

被申请人对申请人的伤势进行了治疗及护理，同时认定为工伤。

在被申请人的组织下，申请人于年1月经榆次市劳动能力鉴定委员会鉴定为九级伤残。

由于被申请人未能依照有关规定落实申诉人的工伤保险待遇,给申请人带来极大的伤害.为维护申请人的正当权益,特向劳动仲裁委员会提出申诉,请求支持申请人的请求!
此致。