8
-
Ⅱ期压疮：炎性浸润期
主要症状： 表皮和真皮缺失，在临床可表现为粉红色的擦伤、
完整的或开放/破裂的充血性水疱或者表浅的溃疡。
处理方法： 渗出少的创面，使用水胶体敷料。有水疱者先覆盖
透明贴，再用无菌注射器抽出水疱内的液体。表浅的 溃疡，根据渗出液的量选择薄或厚的泡沫敷料，并加 强翻身。
9
-
Ⅲ期压疮：浅表溃疡期
14
-
跌倒/坠床风险 评估的意义和方法：
目的： 增强护理人员的安全意识，加强住院患者的安全
管理，预防住院患者跌倒与坠床的发生。
方法： 是应用跌倒 /坠床风险评估表对住院患者进行评估，
改进患者住院期间跌倒与坠床的发生率。对住院患者 在人院后采用跌倒/坠床危险因素评分表进行危险程 度的评定，并根据评定结果实施针对性的安全护理措 施，可明显降低跌倒与坠床事件的发生率。
16
5.患者卧床时上床栏，指导患者勿跨越床栏下床，加强巡视
6.告知患者有护士/家属/陪护协助下方可下床活动
-
7.告知患者避免突然改变体位，引起体位性低血压 8.使用保护器具 ：①使用约束带 ②助行器 9.确保病室、浴室内灯光明亮 ，避免地面积水、滑湿，消除障碍 10.给予患者合身衣物，勿穿滑底鞋，以免滑倒 11.加强生活护理，协助开餐、床上洗头及二便护理，加强肌肉训练 12.病床调至合适高度、及时锁上病床及轮椅的轮轴 13.其他： 预防效果：①无发生跌倒/坠床 ②跌倒 ③坠床 发生跌倒/坠床，详见护理记录单
评估总分
护理措施：告知病人及家属病人有跌倒的危险，教育患者/家属/陪护预防 跌倒的方法及注意事项，床头悬挂“防跌倒 /坠床”警示标识
1.入院时向患者/家属/陪护介绍 病室环境及安全措施
2.告知家属24小时陪伴，若离开请与值班护士联系
3.指导患者/家属/陪护使用呼叫铃，呼叫器及用物放置病人易取处
4.评估患者现用药物的效果及副作用
主要症状： 全层伤口，失去全层皮肤组织，除了骨、肌腱或肌
肉尚未暴露外，可见皮下组织。有坏死组织脱落，但 坏死组织的深度不太明确。
处理方法： 有针对性的选择各种治疗护理措施应尽量保持局部
清洁，以外科无菌换药法处理创面，增加营养的摄入， 促进创面愈合。
10
-
Ⅳ期压疮：坏死溃疡期
主要症状： 全层伤口，失去全层皮肤组织伴骨、肌腱或肌肉外
责任 护士签名 审核者签名
6
-
压疮高危风险知情告知书
填表说明：评估患者是否存在危险因素，根据评估内容如实评分， 总分＜14分提示为中度危险，＜12分为高度危险 ，首次高危患 者应签署《压疮高危风险知情告知书 》，并实施相应护理措施， 在护理措施相关项目的对应栏打√，有①②③选项者请填写相应 序号，没有采用打“/”。
昏迷
活动能力
可以走动 帮助下可走动 坐轮椅
卧床
-
灵活程度
行动自如 轻微受限 非常受限 不能活动
失禁情况
无失禁 偶有失禁 常常失禁 完全失禁
总分
预防措施：告知病人及家属病人有压疮的危险，教育预防压疮 的 方法及注意事项，床头悬挂“防压疮”警示 标识
1.体位转移 定时翻身更换体位，减轻皮肤受压
移动患者时正确使用移动技巧 2.减少摩擦力 摩擦点处粘贴保护膜 和剪切力
保持半坐卧位，床头摇起应≤30°，特殊情况除外
侧卧位﹥30°，特殊情况除外
5
3.使用减压 用具
①气垫床 ②翻身枕 ③水垫 足后跟使用压力减助个人卫生 ，例如床上浴、更换衣物，保持皮肤清洁 干性皮肤使用皮肤润肤霜 受刺激物浸润区域使用皮肤保护物 ①使用纸尿片或纸尿裤 ②使用尿套 ③留置导尿管 大便失禁者安装造口袋或收集器材 合适的热量和蛋白质的摄入 ①鼻饲 ②静脉高营养 ③监测饮食摄入和排出 ①无发生压疮 ②发生压疮，具体见护理记录单
理创面，促进创面愈合。
12
-
了解跌倒/坠床 跌倒/坠床风险评估 采取措施
13
-
跌倒： 是指患者突然或非故意地停顿，倒于地面或比起
初更低的地方，跌倒的相关因素包括年龄、患者意识 有无跌倒史、所使用药物及患者自主活动状况等 ， 此外护理人员对预防患者跌倒的认识 严重不足，也 是导致患者发生跌倒的重要原因 。
7
-
压疮的分期及护理
Ⅰ期压疮：淤血红润期 主要症状：
在骨隆突处皮肤出现局部红、肿、热、疼或麻木， 去除压30min后皮肤颜色不能恢复正常，但皮肤恢复 完整。深色皮肤可能没有明显的苍白改变，但其颜色 可能和周围的皮肤不同。
处理方法： 解除压力水胶体敷料覆盖，避免局部继续受压，
促进上皮组织的修复，加强翻身。
露。局部可出现坏死组织脱落或焦痂。
处理方法： 清除坏死组织及异物，以外科无菌换药法处理创面，
减低感染机会。
11
-
难以分期的深部压疮：
主要症状： 全层伤口，失去全层皮肤组织，溃疡的底部腐痂 （黄色、黄褐色、灰色、绿色和褐色）和痂皮（黄褐 色、褐色、黑色）覆盖。
处理方法： 清除坏死的腐痂和坏死组织，以外科无菌换药法处
15
本院
跌倒/坠床风险护理单
-
评估项目
评分标准
患者曾跌倒 没有 0
有 25
医学诊断 ≥2 没有 0
有 25
使用助行器具 没有需要 0 拐杖/手杖/四角叉 15 依扶家具30
静脉输入
没有 0
有 15
步态
正常/卧床/轮椅代步 0 失调及不平衡 20
软弱及不稳定 10
精神状态
了解自己的能力 0 高估或忘记自己的限制 15
评估对象：年龄＞65岁、病情危重、意识障碍 、瘫痪 /截瘫 、感 觉障碍、运动障碍、营养不良、重度贫血、浮肿、大小便 失禁 、 多汗 、导管、支架 或石膏外固定者、医源性限制体位患者；
评估时机：符合评估对象 条件患者入院、转入2h内进行初次评估，
病情变化时随时评估 ，高危患者每班评估一次，中度风 险以下每周评估一次 。
方法是应用压疮危险因素评估表对住院患者进行评
估,建立科学管理制度,制定压疮预防管理方法。提高 护理人员对压疮风险预测能力,降低压疮发生率。
对压疮危险因素评估表的应用,可以有效降低患者
压疮的发生。
4
本院
评估内容
NORTON 压疮风险护理单
分值
4
3
2
1
身体状况
好
一般
不好
极差
精神状况
思维敏捷 无动于衷 不合逻辑
-
压疮与跌倒的 相关知识
1
-
了解压疮 压疮危险的评估 采取措施
2
-
压疮概念：
压疮又称肉疮、压力性溃疡，是由于患者局部 组织长期受压，影响血液循环，导致局部皮肤和 皮下组织发生持续缺血、缺氧、营养不良而致组 织溃烂坏死。
3
压疮危险因素评估的意义和方法：
-
目的是提高对压疮危险因素的评估能力,最大限度 降低压疮发生率。