儿童脓毒症和脓毒症性休克
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脓毒症概念相关的术语
• 全身炎症反应综合征（ systemic inflammatory
response syndrome, SIRS）是指机体在各种感染、创伤、 缺氧等因素刺激产生的一种系统性炎症反应
• 脓毒症（Sepsis）是指感染(可疑或证实)引起的SIRS
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血管活性药物
• 多巴胺：用于血容量足够和心脏节律稳定的组织低灌注和 低血压患儿。中剂量5～9 μg/kg·min增加心肌收缩力，用 于心输出量降低者。大剂量10～20 μg/kg·min使血管收缩 血压增加，用于休克失代偿期
(6) 乳酸性酸中毒，动脉血乳酸>2 mmol/L
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各年龄组儿童心率变量
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脓毒性休克分期
• 代偿期：儿童脓毒性休克的诊断与成人不同之处 在于不一定具备低血压。当患儿感染后出现上述 3条或以上组织低灌注表现，此时如果血压正常 则诊断脓毒性休克代偿期
• 失代偿期：代偿期灌注不足表现加重伴血压下降
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不同年龄儿童低血压标准
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脓毒性休克分型
• 冷休克：低排高阻或低排低阻型休克，除意识改 变、尿量减少外，表现为皮肤苍白或花斑纹，四 肢凉，外周脉搏快、细弱，CRT延长。休克代偿期 血压可正常，失代偿期血压降低
• 暖休克：高排低阻型休克，可有意识改变、尿量 减少或代谢性酸中毒等，但四肢温暖，外周脉搏 有力，CRT正常，心率快，血压降低
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循环支持
(1)液体治疗：
① 液体复苏：
• NS 20 ml/kg，5～10 min输入。复苏后评估 (意识、心率、脉搏、CRT、 尿量、血压等)。若改善不明显，可重复，10～20 ml/kg，减慢输注速 度，1 h内液体总量可达40～60 ml/kg。如仍无效或存在毛细血管渗漏 或低蛋白血症可予等量5%白蛋白
严重脓毒症的诊断：脓毒症诱导器官功能障碍 或组织低灌注
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脓毒性休克诊断
• 1．低血压：血压<该年龄组第5百分位，或收缩压<该年龄 组正常值2个标准差以下
• 2．需用血管活性药物始能维持血压在正常范围（多巴胺>5
μg/(kg·min)）或任何剂量的多巴酚丁胺、去甲肾上腺素、肾上腺素
• 3．具备下列组织低灌注表现中3条：
3
合
症
（
S
I 符合下列2项或2项以上即可诊断：
R • 发热(肛温>38.5℃)或低体温（肛温< 35℃;两个标准差
• 呼吸>正常年龄均值+两个标准差
• 白细胞 计数> 12*109/L或<4*109/L或未成熟白细胞
>10%
儿童患者其中一项必须符合体温或白细胞变化
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冷休克与暖休克的临床特点不同之处
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治疗
液体复苏 抗感染 血管活性药物 肾上腺皮质激素 控制血糖 连续血液净化 机械通气
体外膜肺氧合 镇静、镇痛 血及血制品的使用 预防应激性溃疡 预防深静脉血栓 营养支持
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初期复苏治疗目标
第1个6 h内达到复苏目标：
• 严重脓毒症（Severe sepsis）是指脓毒症导致的器官
功能障碍或组织低灌注
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脓毒症概念相关的术语
脓毒症休克（Septic shock）是指脓毒症诱导的组
织低灌注和心血管功能障碍
多脏器功能障碍综合征（MODS）指感染或非感
染性强烈打击引起的序贯性多个器官功能不全
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机械通气
• 脓毒症导致的ALI/ARDS：保护性通气策略 • 难治性休克
• 小潮气量：4-6ml/Kg 平台压 <30cmH2O • 允许性高碳酸血症 • 设定PEEP以防呼吸末肺泡塌陷，常需PEEP>5cmH2O • 氧浓度过高或平台压过高的患者推荐俯卧位通气 • 床头抬高30-45°减少吸入危险，预防呼吸机相关肺炎
• 确保气道畅通(A) • 高流量鼻导管供氧或面罩氧疗(B) • 无创正压通气或机械通气
注意：插管前，如血流动力学不稳定应先行适当的液体复苏或血管活性 药物输注，以避免插管过程中加重休克。如患儿对液体复苏和正性肌 力药物无反应，应尽早行机械通气
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无创正压通气指征
• 轻中度I型呼吸衰竭 • 血流动力学稳定 • 容易唤醒，能自主咳痰
(1) 心率、脉搏变化：外周动脉搏动细弱，心率、脉搏增快
(2) 皮肤改变：面色苍白或苍灰，湿冷，大理石样花纹。如暖休克可 表现为四肢温暖、皮肤干燥
(3) CRT延长（>3 s），暖休克时CRT可以正常
(4) 意识改变：早期烦躁不安或萎靡，表情淡漠。晚期意识模糊，甚 至昏迷、惊厥
(5) 液体复苏后尿量仍<0.5 ml/(kg·h)，持续至少2 h
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循环支持
② 继续和维持输液： • 1/2～2/3张液体，根据血电解质结果进行调整，6～8 h
内输液速度5～10 ml/(kg·h) • 维持输液用1/3张液体，24 h内输液速度2～4 ml/(kg·h) • 保证通气前提下，根据血气分析予纠酸，pH>7.15即可 • 适当补充白蛋白或血浆
• CRT≤2 s，血压正常，脉搏正常，肢端暖 • 尿量1 ml/(kg·h)，意识正常 • 中心静脉压(CVP)8～12 mmHg • 中央静脉混合血氧饱和度(ScvO2)≥70% • 心脏指数(CI)3.3～6.0 L/(min·m2) • 乳酸降至正常，血糖、血钙正常
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呼吸支持
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脓毒症、严重脓毒症诊断相关指标
感染 （可疑或已证实）伴下列情况考虑脓毒症或严重脓毒症
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脓毒症、严重脓毒症诊断相关指标
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脓毒症、严重脓毒症诊断
脓毒症的诊断：发热(肛温>38.5℃)或低体温 （肛温< 35℃ ）、心动过速（低体温者可无 心动过速），伴以下至少一个脏器功能异常： 意识改变、低氧血症、血清乳酸增高或洪脉
• 接近成人体重的患儿液体复苏量为：每次NS 500～1 000ml或5%白蛋白 300～500ml，30min内输入
• 液体复苏期间严密监测患儿对容量的反应性，如出现肝大和肺部啰音 则停止液体复苏并利尿。有条件可监测CVP
• 第1h液体复苏不用含糖液，若有低血糖可予葡萄糖0.5～1 g/kg • 尽早建立2条静脉通路，必要时骨髓输液。条件允许置中心静脉导管