2、肝火上炎证 肝火炽盛所表现的证候
临床表现 头晕胀痛 耳鸣，耳痛 面红目赤 急躁易怒 失眠 胁痛、口苦 口渴、尿黄、便干 病机 肝火炽盛 上扰清窍 血随上冲 肝失条达 神魂不安 灼伤肝经、胆气上泛 热盛伤津
舌红苔黄 脉弦数
肝火炽盛之象
鉴别诊断
肝阳上亢证、肝火上炎证
二证相同表现：
头晕胀痛，耳鸣，面红目赤，急躁易怒
辩证：此乃胸阳痹阻，心络不通。 法当宽胸行气、痛络止通。 处方：丹参30g，川芎15g，红花12g， 赤芍18g，全瓜蒌24g，薤白21g，桂枝6g， 香附9g，水煎服，日1剂。 共服药38剂，诸证消失，舌脉正常。心 电图由慢性冠状动脉供血不足变为正常。
心 心 失 健 心 胸 其它表现 悸烦眠 忘痛闷 √ 不发狂 痰蒙心窍 √ √ √ 狂躁 痰火扰心 √ √ 心火亢盛 口舌生疮 实热证 心阴虚 √ √ √ 阴虚证
7月16日三诊：又服6剂，牙齿不 痛不肿，只是食欲不振明显，舌、脉同 上。上方黄连减至3g，黄柏减至1.5g， 加陈皮6g，继服。水煎分3次饭后服， 日1剂。 7月20日四诊：又服药3剂，诸证消 失，舌、脉正常，处方：六味地黄丸， 每服1丸，日3次，连服5天，以资巩固。
4、心脉痹阻证 心之络脉，痹阻不痛所表现的证候
舌苔
脉象
√ √ √ 心脉瘀阻 √
心血虚 心气虚 心阳虚
苔白腻 滑 苔黄腻 滑数 舌尖红 数 苔黄 舌红少 细数 津 √ √ 血虚证 舌淡 细 √ 气虚证 舌淡 虚弱 √ √ 阳虚证 舌紫 微结代 √ √ 心胸憋闷疼 舌紫 涩 痛痛引肩背
（三）脾病证候
纳 腹 便 水 白 出 黄 其他表现 呆 胀溏 肿带血疸 气虚证 脾气虚 √ √ √ 证 √ √ 气虚＋ 脾不统 √ 血证 各种出血 阳虚证 脾阳虚 √ √ √ √ √ 证 寒湿困 √ √ √ √ √ 脾证
脘 痛 胃阴虚 隐痛 灼痛 胃热炽 灼痛 盛 胃腑虚 隐痛 寒 冷痛 寒滞胃 剧痛 腑 冷痛 食滞胃 胀满 肠 疼痛
食 欲
小 大 便 便 干 饥不 干呕 咽干 ∕ 欲食 呃逆 口燥
亢进 嘈杂 渴喜 尿 干 吐酸 冷饮 黄 食少 口泛 不渴 清 稀 清水
气 逆
口 渴
舌 象
脉 象 舌红 细数 少津
舌红 苔黄 舌淡 苔白 数 沉迟 无力
主症：心悸 心胸憋闷疼痛 痛引肩背，臂内
病因病机 心血瘀阻型 瘀阻心脉 气机郁滞型 气滞心脉 痰浊阻滞型 痰阻心脉 寒凝心脉型 阴寒凝滞
表现特点 刺痛 舌紫、脉涩 胀痛（与情绪变化有关） 闷痛 苔白滑，脉滑 心痛剧烈，伴形寒肢冷 苔白，脉沉迟或沉紧
病案：
王某，男，49岁，干部 2008年7月25日入院：心前区疼痛2年 余，近3天加剧。素有眩晕病，经服西药， 有所缓解。两年前因劳累诱发心前区痛， 心电图示：冠状动脉供血不足。现因生气 诱发胸痛胸闷，日发10余次，痛时连及左 臂和左胁，每次约5分钟，伴有头痛、眩晕、 乏力。舌质淡红，苔薄白，脉弦细。
5月22日三诊：又服药1剂，呕吐1次， 呕物多是未消化食物，腹泻3次，精神较佳， 思路正常，饮食睡眠尚好，只是阵阵腹痛， 患者拒绝继续服药，舌质红，苔薄白，脉 细数。 处方：半夏12g，益智仁15g，橘红、 姜竹茹各9g，炒枳实、郁金、石菖蒲、远 志各6g、黄连4.5g，甘草3g。水煎分3次服， 日1剂。 5月26日四诊：服上药3剂，诸证消失， 只是全身疲倦。舌质淡红苔薄白，脉细缓。 上方去石菖蒲、远志，加党参15g，茯苓9g， 白术15g，继服，隔日1剂，连服5剂，以善 其后。半年后随访，此人无恙。
辩证：病延日久，肾阴亏耗，水不涵木。肝 阳偏亢。法当滋阴潜阳，清热安神。 处方：钩藤、生龙、牡丹各30g，龟板 、石 决明各24g，熟地、泽泻各18g，茯苓15g，山 萸肉、黄柏、知母各9g.水煎服，日1剂。 9月28日复诊：服药10剂，头晕、头痛好转， 口干咽燥消失，余证同前，舌脉同上，血压 160/105mmHg。上方加制首乌18g，水煎服， 日1剂。 10月15日三诊：又服药15剂诸证基本消失， 只是下午老脑过度时，仍出现耳鸣现象，记忆力 仍未恢复。舌质淡红苔薄白，脉象缓和，左关仍 有弦象。血压125/88mmHg。处方：杞菊地黄 丸，每服1丸，日3次，以资巩固。
临床表现 精神失常（狂躁） 出现打人毁物 胸闷 心烦 失眠 舌红苔黄腻 脉滑数 病机 气郁生痰化火 痰火内盛，扰乱心神 气机不畅 痰火内盛扰动心神 心神不宁，神不守舍 痰火内盛之象
鉴别诊断
痰蒙心窍证 痰火扰心证
症状 精神失常（不发狂） 精神失常（狂躁） 癫痫发作 心烦 神昏 失眠 舌苔 苔白腻 舌红苔黄腻 脉象 滑 滑数
失眠，口渴尿黄，便干，舌红苔黄，脉弦
二证鉴别点
肝火 病机 肝火炽盛 肝阳 肝肾阴亏于下 肝阳亢逆于上 腰膝酸软 头重脚轻
症状 胁痛 耳聋口苦 口渴，尿黄，便干 舌象 舌红苔黄 舌红少津
脉象 弦数
弦或弦细数
下列何证是肝阳上亢的临床表现？
A B C D E
腰膝酸软 头晕胀痛 耳鸣失眠 舌红少津 脉弦细数
3、心火亢盛证 心火内炽所表现的证候
临床表现 心烦、失眠 面红 口舌生疮 或小便灼痛 口渴 小便短赤、大便秘结
舌尖红苔黄 脉数
病机
心火亢盛，扰乱心神 火热炎上 心热下移 热盛伤津 心火亢盛之象
病案：
李某，女，25岁，工人 2007年6月29日初诊：口渴，心烦，口 舌生疮年余，伴有喜食冷物，小便短赤涩 痛，生气后诸证加重。去年曾住院半月， 经西药治疗时病情缓解，出院后10天症状 逐渐再现，至今不愈。住院期间经血常规、 小便常规检查等均未发现异常，舌质红边 尖尤甚，苔少，脉细数。
答案：ABCDE
病案：
朱某，女，25岁，干部 2009年9月15日初诊：头晕头痛，耳鸣 4年余，近10日加剧，伴有两目干涩，口 干咽燥，心烦失眠，健忘，有时四肢发麻。 西医诊断为原发性高血压。开始服西药效 果明显，近几个月服西药效果不好，有时 血压稍降，但头晕、耳鸣不除。舌质红少 苔，脉象弦细。血压180/108mmHg。
由于证属脾虚失运，故当从脾着手论治， 而不应孤立的将其视为肝的病变， 法当健脾益气，佐以调肝。 处方：党参15g，柴胡10g，白芍12g， 炒白术10g，茯苓10g，砂仁6g，苡米12g， 扁豆10g，陈皮5g，山楂炭12g，大枣5枚。 服药7剂，食欲增进、腹胀减轻，大便已成 形。既然服药已对证，仍守方继服，以原方 30剂，后来未见患者复诊。半年后偶尔街头 相遇，述说服此方后精神日趋好转，诸证消 失，多次复查肝功能均属正常。
∕
呕吐 不渴 清 稀 清水
苔吐酸
∕
∕
酸臭 苔厚 排便 膩 不爽
（四）肝病证候
1、肝阳上亢证 肝肾阴虚，水不涵木，肝阳过亢 所表现的证候
临床表现 腰膝酸软 头晕胀痛 耳鸣 面红，目赤 急躁易怒 失眠 头重脚轻 舌红少津 脉弦，弦细数 病机 肝肾阴虚 腰膝失养 肝阳上亢 血随上冲 肝失条达 髓海失养，肝阳上扰 肝阳抗逆，上盛下虚 肝肾阴虚 肝阳上亢之象
病案：
张某，男，55岁，农民。2007年4月2日诊
平日性情急躁，患左侧偏头痛已三年，西 医诊断为“继发性青光眼”，建议行左眼摘 除。术后头痛仍不减，反烦躁如狂，认为是 因手术伤害所致，经眼科检查，并无异常， 治亦无效，乃求治于中医。自觉身热胁胀， 头痛阵作，烦躁不眠，口苦而干，大便秘结， 小便短赤，脉弦而数，舌红苔薄黄。
病案：
王某，男，62岁，干部 患者头痛，头晕年余，近两月加重。 10天前，早晨起床时发现右身不遂，说话 不清，经服中西药，疗效不显。现右上肢 软瘫，沉重酸软，语言謇涩，口角流涎， 咳嗽吐白粘痰，表情痴呆，舌体胖舌质淡， 苔薄白滑，脉弦滑。
辩证：痰瘀阻络，心窍被蒙，诸证丛生。 法当化痰解郁，通络开窍。 处方：橘红10g，半夏12g，茯苓15g， 栝楼30g，党参21g，胆南星7.5g，丝瓜络 18g，石菖薄、郁金、炙远志各9g，生姜3 片。水煎服，日1剂。
湿热壅 √ √ √ 脾证
舌苔
舌淡 舌淡
脉象
缓弱 细弱 沉迟 无力
舌胖嫩 苔白滑 √ 头重身困 舌胖 脘痞恶心 苔白腻 √ 身热不扬 舌红苔 ＋湿证 黄腻
濡缓
濡数
病案：
杨某，男，32岁，工人。 2009年10月25日诊：诉有慢性肝炎病史 五年，肝功能时好时差。近两月来，食欲不 振，纳食减少，脘腹胀满，食后为甚，四肢 倦怠无力，神疲思睡，大便稀而不成形，小 便尚可。经西药“护肝”治疗无效。查：面 色萎黄，形体消瘦、心肺（—），肝在右肋 缘下2cm左右，轻度压痛，质中等，舌质淡 嫩，苔薄白，脉弦缓
辩证：平素心情不遂，心气过盛。气 有余便是火乃致造成心火炽盛。法当清心 泻火，益阴利尿。 处方：生地24g，麦冬15g，竹叶8g， 车前子9g，生栀子6g，白茅根30g，灯芯 草1.5g，生甘草3g.水煎服，日1剂。 7月8日二诊：服药6剂，诸证均减，口 舌牙龈生疮未愈，食、睡尚好，舌质淡红， 苔薄白，脉细缓。上方加黄连6g，肉桂3g， 黄柏6g，水煎服，日1剂。
辩证：此证有湿聚已久，有因服药不当 而致湿已化热，而致湿热蕴脾。 治法：清热化湿 处方：藿香10g，厚朴10g，半夏10g， 泽泻10g，赤苓10g，苡米12g，蔻仁3g， 竹叶5g，黄芩10g，山楂炭10g。服药后身 感微有发热汗出而顿觉轻松，腹中肠鸣矢 气而腹胀已除。知气机已得通畅，湿热有 路出，但舌脉仍示邪未全清，可继服原方4 剂再作调理。
10月10 日：服药16剂，咳嗽吐痰减少， 患肢恢复正常，只是无力，微麻木，语言 流利，饮食欠佳，二便正常。舌正常，脉 弦滑。上方加白芥子9g，僵蚕、蝉衣各12g， 全蝎粉3g，水煎服，日1剂。 11月21日：又服药40剂，诸证若失。精 力充沛。继续服以上方5倍量，共为细末， 泛水为丸如桐子大，出院续进，每服9g， 日3次，以资巩固。
（二）心病证候
1、痰蒙心窍证 痰浊蒙蔽清窍，心神失用所表现的证候 临床表现 精神失常（不发狂） 抑郁、表情淡漠 胸闷 癫痫发作 神昏 意识模糊甚昏不知人 苔膩、脉滑 病机 气郁生痰 痰蒙心窍，阻蔽神明 气机不畅 痰挟肝风，心神失用 痰蒙心神 心神失用 痰浊内盛