• 要到“Ａ-优秀”，必须先符合“Ｂ-良好”档的 要求。
C合格档
B良好档
A优秀档
13
意义
持续改进 A
A档
B
B档
c
C档
持续改进 落实、考核 基本要求
14
标准条款性质（对应PDCA）
D 不合格
C 合格 B 良好
A 优秀
评审方式表 达结果
有制度且能 有效执行
PD 仅有制度或规 章或流程
P或全无
有监管有检 查结果
分析改进 医疗风险
防范措施
2、主动报告记录科室不良事件
20
护理人力资源管理
1、人员管理规定 资质审核
2、合理配置、工作人员 能级与级别相适 应、人力库
福利待遇 职业防护制度
人员
3、根据医院特点、 人员结构体系、岗位设置
5、在职继续教育 专项技能培训
4、绩效考核制度
21
全员参与，统一并强化认识
等级评审对医院来说是头等大事。关系
三甲新方法及迎评策 略
1
等级医院评审模式
医院等级评审的目标： • 构架三级医疗服务体系，医疗机构监管工作逐步走向规范
化、系统化、标准化； • 以前的评审方式————运动式的量化评审模式，评审后
原地运动，照旧如旧。 • 现阶段评审方式————质量管理的持续改进模式，质量
管理的螺旋式上升，逐步提高。
2
到医院的声誉和生死存亡。 对医院：医院等级评审是对医院综合实力
的全面衡量，借此机会进行全面的自我提 升。
科室做到：各尽其能、各尽其职、 各尽其力、各尽其责。
22
二、从评审的方法
1、访谈：医院领导、部门负责人、医 院员工、病人及家属等。
交待讲话的方法、技巧、策略 做到统一认识、统一目标、统一方 法、统一技巧
4
PDCA管理的评审模式
• 2009年1月卫生部正式启动评审标准起 草工作，2011年3月北京地区18家三 级医院试点使用.
• 2011年4月22日卫生部医管司正式发 布了【关于印发《三级综合医院评审 标准2011年版》的通知（卫医管发〔 2011〕33号
5
特点
PDCA管理的评审模式
• 指导医院加强日常管理与质量持续 改进
合计
节条
6
31
8
33
10 25
27 163
5
30
11
60
67 342
款核 心
34
4
38
5
26
4
379 27
53
2
107 6 636 48
10
评审表述方式 • （一）评审采用A、B、C、D、E 五档表述方式。 • Ａ-优秀 • Ｂ-良好 • Ｃ-合格 • Ｄ-不合格 • Ｅ-不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的 项目，或同意不设置的项目。
PDCA循环
PDCA管理的评审模式
• P——计划，确定方针和目标，活动计划
• D——执行，实地去做，实现计划内容
• C——检查，总结执行结果，注重效果，找
•
出问题
• A——行动，对总结结果进行处理，未解决
•
的进入下一个循环
3
PDCA管理的评审模式
• 全面质量管理、CQI(特许质量协会) 、PDCA管理 • 探索科学的标准和指标体系 • 借鉴日本、台湾地区评审标准 • 北京地区医院连续9年试点 • 各省市卫生厅局的评价实践 • 卫生部连续5年医院管理年活动 • 国际患者安全目标启动 • 美国单病种过程质量管理指标体系
【Ｂ】符合“Ｃ”，并 检验人员熟悉危急值报告项目和范围。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
有完整的危急值报告登记资料。
18
护理管理组织体系
科室管理体系的建立
组织体系
分层级管理
制度
三级、垂直管理
分级管理档案 科室常规、专科、制度
人员知晓情况
科室各种记录，签字等
19
护理安全管理
意外情况 应急预案 应急管理体系
质量与 安全管理体系
• 注重内涵管理和过程管理 • 运用PDCA管理工具
6
二.
三级综合医院评审细则 （2011版）框架与特点
7
1 第一章 坚持医院公益性
2 第二章 医院服务
3
第三章 患者安全
4 第四章 医疗质量安全管理与持续改进
5 第五章 护理管理与质量持续改进
6 第六章 医院管理
7 第七章 日常统计学评价
8
• 共7章73节378条 • 用于对三级综合医院实地评审，同时作为医院自我评价与
PDC
有改进措施 落实
PDCA
15
第一章至第六章评审结果
项目类别
甲等 评审结果 医疗项目
C级
≥90% 48款
B级
≥60% 32款
A级
≥20% 11款
乙等
≥80%
≥50%
≥10%
16
核心条 款
评审方式表 达结果
医院等级
甲等医院 护理指标
乙等医院
C级
≥100% 2款
≥100%
B级 ≥70% ≥60%
【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．检验项目满足危急情况下诊疗需求，开展必须的常规检查。
2．急诊检验项目在规定时间内报告。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．开展急性心肌梗死标志物、凝血功能、D-二聚体和C反应蛋白等指标的测定。
2．临床各科对开展急诊检验服务满意度高。
【Ｃ】 1．有危急值报告制度与报告流程。 2．根据临床需要，共同制定危急值报告项目和范围。
A级 ≥20% ≥10%
17
十六、临床检验管理与持续改进
4．16．1．1．2
能提供24小时急 诊检验服务。
4．16．1．2 实施危急值报告 制度。
【Ｃ】
1．能提供24小时急诊检验服务。 2．急诊项目设置充分征求临床科室意见，使检验项目既能满足危急情况下诊断治 疗的需求，又不过度浪费急诊资源。 3．明确急诊检验报告时间，临检项目≤30分钟出报告，生化、免疫项目≤2小时出 报告。
11评审结果表达的方式A来自BCD
评审结果 表达的方式
优秀
良好
合格
不合格
达标率≥90% 达标率≥80% 达标率≥60% 达标率＜60%
完全达到 一般水平之上 一般水平 一般水平以下
有持续改进措 有监管、检查
施落实
结果
能有效执行
有制度、规章、 流程
起点
12
判定原则
• 判定原则是要达到“Ｂ-良好”档者，必须先符合 “Ｃ-合格”档的要求，
持续改进之用。 • 细则项目分类 • 基本条款 适用于所有的三级医院 • 核心条款 必须做好的条款 • 可选项目 需要审批，不能自行决定
9
第一章至第六章各章节的条款分布
章
第一章 坚持医院公益性 第二章 医院服务 第三章 患者安全 第四章 医疗质量安全管理与持续改进 第五章 护理管理与质量持续改进 第六章 医院管理
2003-12
23
2、查阅： 1） 制度、指南、规范、操作常规、预案、记录
有经验的员工进行“健全和完善” 2）病历：组织人员检查（自评期间）。
死亡病历、高费用病历、危重病人、大手术等是 评审的重点 量大、专业性强；检查人员必须熟悉标准和常规、 制度，以及专科知识和技能，才能发现缺陷，提 出相应的整改方案