教案首页教学过程1. 概念：指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度或激动次序的异常2. 心脏传导系统的解剖：窦房结、结间束、 房室结、希氏束、左、右束支和普肯耶纤维网。

冲动在窦房结形成后， 随即由结间通道和普通心 房肌传递，抵达房室结及左心房。

冲动在房室结 内传导速度极为缓慢， 抵达希氏束后传导再度加3. 分类：按其发生原理，区分为冲动形成异常和冲动传导异常两大类。

教师活动 讲授新课教学内容、概述学生活动 备注图片演示图片演示 提问：窦房结 的血液供应来 自于哪支血 管？观看图片，加 深记忆。

理论联系 实际，加深 理解。

速。

束支与普肯耶纤维的传导速度均极为快捷， 使全部心室肌几乎同时被激动。

最后，冲动抵达 心外膜，完成一次心动周期。

4.发生机制：①冲动形成的异常举例讲授图片演示图片演示②冲动传导异常5.诊断：①病史；②体格检查；③心电图检查；④长时间心电图记录；⑤食管心电图；⑥临床电生理检查。

二、窦性心律失常1.窦速正常窦性心律的冲动起源于窦房结，频率为60～100 次/分。

心电图显示窦性心律的P 波在I、Ⅱ、aVF 导联直立，aVR 倒置。

PR间期0.12～0.20s。

心电图符合窦性心律的上述特征，成人窦性心律的频率超过100 次/分，为窦性心动过速 ( sinus tachycardia)。

窦性心动过速通常逐渐开始和终止。

频率大多在100～150 次/分之间，偶有高达200 次/分。

刺激迷走神经可使其频率逐渐减慢，停止刺激后又加速至原先水平。

2.窦缓成人窦性心律的频率低于60 次/分，称为窦性心动过缓( sinus bradycardia)。

窦性心动过缓常同时伴有窦性心律不齐(不同PP 间期的差异大于0.12 秒)。

3.窦性停搏提问：诊断心律失常最常用的检查是什么？最能确诊的检查是什么？提问：窦速一定是疾病吗？提问：心率太慢会产生哪些症状？观看图片，加深记忆。

活跃课堂气氛，师生互动。

窦性停搏或窦性静止( sinus pause orsinus arrest )是指窦房结不能产生冲动。

心电图表现为 在较正常 PP 间期显著长的间期内无 P 波发生， 或 P 波与 QRS 波群均不出现， 长的 PP 间期与基 本的窦性 PP 间期无倍数关系。

4.窦房阻滞概念： 窦房结冲动传导至心房时发生延缓或 阻滞。

心电图特点： 由于体表心电图不能显示窦房 结电活动， 因而无法确立第一度窦房传导阻滞的 诊断。

第三度窦房传导阻滞与窦性停搏鉴别困 难，特别当发生窦性心律不齐时。

第二度窦房传 导阻滞分为两型：莫氏( Mobitz )Ⅰ型即文氏 ( Wencketbach )阻滞，表现为 PP 间期进行性缩 短，直至出现一次长 PP 间期，该长 PP 间期短于 基本 PP 间期的两倍，此型窦房传导阻滞应与窦 性心律不齐鉴别；莫氏Ⅱ型阻滞时，长 PP 间期 为基本 PP 间期的整倍数。

窦房传导阻滞后可出 现逸搏心律。

5. 病态窦房结综合征 ①概念：窦房结病变导致功能减退，产生多 种心律失常的综合表现。

② 临床表现：头晕、黑朦、乏力等，严重者 可发生晕厥。

③ 心电图特点： ①持续而显著的窦性心动过 缓(50 次/分以下)，且并非由于药物引起；②窦 性停搏与窦房传导阻滞； ③窦房传导阻滞与房室 传导阻滞同时并存；④心动过缓 -心动过速综合图片演示 观看图片，加 深记忆提问：什么情 况应该安装心 脏起搏提问：你认为 窦房传导阻滞 的病因是什 么？征，这是指心动过缓与房性快速性心律失常（心 房扑动、心房颤动或房性心动过速）交替发作。

④ 治疗：无症状者不必治疗，有症状者起搏 器治疗， 起搏器治疗后出现心动过速可口服抗心 律失常药物。

三、房性心律失常1. 房性早搏①概念： 激动起源于窦房结以外心房的任何 部位。

③心电图特点： P 波提前发生，与窦性 P 波 形态不同。

讲授提问：出现房 性早搏一定是 疾病图片演示观看图片，加 深理解。

比较不完全性代偿间歇： 包括期前收缩在内前后 两个窦性 P 波的间期， 短于窦性 PP 间期的两倍。

完全性代偿间歇：期前收缩前后 PP 间期恰 为窦性者的两倍。

室内差异性传导： 较早发生的房性期前收缩 有时亦可出现宽大畸形的 QRS 波群。

2.房性心动过速⑴自律性房速①概念： 大多数伴有房室传导阻滞的阵发性 房性心动过速因自律性增高引起。

②临床表现： 发作呈短暂、 间歇或持续发生。

③心电图特点：①心房率通常为 150～ 200 次/分；②P 波形态与窦性者不同， 在Ⅱ、Ⅲ、aVF 导联通常直立；③常出现二度 I 型或Ⅱ型房室传 导阻滞，呈现 2： 1 房室传导者亦属常见，但心 动过速不受影响； ④P 波之间的等电线仍存在 （与 心房扑动时等电线消失不同） ；⑤刺激提问：为什么 会发生代偿间 歇？提问：房速常 见于哪些患者？④治疗： 洋地黄引起者：①立即停用洋地黄；②如血 清钾不升高，首选氯化钾口服；③已有高血钾或 不能应用氯化钾者，可选用利多卡因、 β 受体阻 滞剂。

非洋地黄引起者：①积极寻找病因；②洋地 黄、β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙通道阻滞剂 可用于减慢心室率；③如未能转复窦性心律，可 加用Ⅰ A 、Ⅰ C 或Ⅲ类抗心律失常药；④少数持 续快速自律性房速药物治疗无效时， 亦可考虑作 射频消融。

⑵折返性房速心电图特点： P 波与窦性者形态不同， PR 间 期通常延长。

⑶紊乱性房速 常发生于患慢性阻塞性肺疾病或充血性心 力衰竭的老年人心电图特点： ①通常有 3 种或以上形态各异 的P 波，PR 间期各不相同；②心房率 100～130 次/分；③大多数 P 波能下传心室，但部分 P 波 因过早发生而受阻，心室率不规则。

本型心律失 常最终可能发展为心房颤动。

治疗：针对原发病。

3. 心房扑动 临床表现：心房扑动的心室率不快时，患者 可无症状。

房扑伴有极快的心室率，可诱发心绞 痛与充血性心力衰竭。

体格检查可见快速的颈静 脉扑动。

心电图特点： ①心房活动呈现规律的锯齿状 扑动波称为 F 波，扑动波之间的等电线消失， 在 Ⅱ、Ⅲ、 aVF 或 V-导联最为明显。

典型房扑的心 房率通常为 250～300 次 /分。

②心室率规则或不 规则，取决于房室传导比率是否恒定。

当心房率 为 300 次 /分，未经药物治疗时，心室率通常为 150 次/分（2：1 房室传导）。

使用奎尼丁、普罗图片演示观看图片，加 深理解。

提问：你认为 此类心律失常 患者应该积极 药物提问：房扑的 心率是规整的 吗？比较图片演示观看图片，加 深理解。

讲授治疗：急性 Af ——电复律，慢性 Af ——长 期抗凝 + 控制心率。

四、房室交界区性心律失常1.房室交界区性期前收缩 概念：冲动起源于房室交界区，可前向和逆 向传导，分别产生提前发生的 QRS 波群与逆行 P 波。

提问：你认为 房颤的治疗应 以什么为重 点？帕酮、莫雷西嗪等药物，心房率减慢至 200 次/分以下， 房室传导比率可恢复 1：1，导致心室率 显著加速。

③QRS 波群形态正常， 当出现室内差 异传导、 原先有束支传导阻滞或经房室旁路下传 止房扑的方法是直流电复律。

药物治疗治疗目标 旨在减慢心室率，保持血流动力学稳定。

射频消 融可根治房扑。

4. 心房颤动 临床表现：受心室率快慢的影响。

心室率超 过 150 次 /分，患者可发生心绞痛与充血性心力衰 竭。

心室率不快时，患者可无症状。

房颤时心房 有效收缩消失，心排血量比窦性心律时减少达 25％或更多。

心脏听诊第一心音强度变化不定， 心律极不规则。

当心室率快时可发生脉短绌。

房 颤并发体循环栓塞的危险性甚大。

栓子来自左心 房。

房颤患者并发房室交界区性与室性心动过速或完全性房室传导阻滞， 最常见原因为洋地黄中 毒。

图片演示 观看图片，加 深理解。

理论联系 实际。

提问：心脏听 诊心律不齐一 定是房时，QRS 波群增宽、形态异常。

治疗：应针对原发疾病进行治疗。

最有效终心电图特点：逆行P 波可位于QRS 波群之前（PR 间期< 0.12 秒）、之中或之后（RP 间期<0.20 秒）。

QRS 波群形态正常，当发生室内差治疗：通常无需治疗。

2.房室交界区性逸搏与心律概念：房室交界区性逸搏连续发生形成的节律。

心电图特点：正常下传的QRS 波群，频率为40～60 次/分。

可有逆行P 波或存在独立的缓慢的心房活动，从而形成房室分离。

此时，心室率超过心房率。

治疗：一般无需治疗。

必要时可起搏治疗。

3.非阵发性房室交界区性心动过速概念：心动过速发作起始与终止时心率逐渐变化，有别于阵发性心动过速，故称为“非阵发性”。

心电图特点：心率70～150次/分或更快，心律通常规则。

QRS 波群正常。

自主神经系统张力变化可影响心率快慢。

如心房活动由窦房结或异位心房起搏点控制，可发生房室分离。

治疗：主要针对基本病因。

观看图片，加深理解图片演示提问：逆行P波的特点是什么？让学生回顾心脏的神经支配有哪比较4.与房室交界区相关的折返性心动过速①阵发性室上速临床表现：心动过速发作突然起始与终止，持续时间长短不一。

症状包括心悸、胸闷、焦虑不安、头晕，少见有晕厥、心绞痛、心力衰竭与休克者。

症状轻重取决于发作时心室率快速的程度以及持续时间，亦与原发病的严重程度有关。

心电图特点：①心率150～250 次/分，节律规则；② QRS 波群形态与时限均正常，但发生室内差异性传导或原有束支传导阻滞时，QRS波群形态异常；③ P 波为逆行性（Ⅱ、Ⅲ、aVF 导联倒置），常埋藏于QRS 波群内或位于其终末部分，P渡与QRS 波群保持固定关系；④起始突然，通常由一个房性期前收缩触发，其下传的PR 间期显著延长，随之引起心动过速发提问：阵发性室上速的心律是规整的吗？与房扑如何鉴活跃课堂气氛。

刺激迷走神经的方法：颈动脉窦按摩（患者 取仰卧位，先行右侧，每次 5～10 秒，切莫双侧 同时按摩）、Valsalva 动作（深吸气后屏气、再用 力作呼气动作） 、诱导恶心、将面部浸没于冰水 内等。

药物治疗：腺苷、钙离子拮抗剂、 β -受体 阻滞剂、洋地黄、普罗帕酮食道调搏术 直流电复律：注意，已应用洋地黄者不应接 受电复律治疗。

预防复发：是否需要给予患者长期药物预 防，取决于发作频繁程度以及发作的严重性。

导 管消融技术已十分成熟，安全、有效且能根治心 动过速，应优先考虑应用。

②房室结内折返性心动过速， AVNRT双径路：快径。

速度快，不应期长。

慢径路：速度缓慢，不应期短。

③AVRT5. WPW 综合征图片演示观看图片，加 深理解提问：为什么 不可同时按摩双侧颈动脉 窦？图片演示回顾心肌细胞 动作电位的相 关知理论联系 实际。

图片演示观看图片，加 深理解A 型：胸导 QRS 均向上，左室和右室后底部。