xx医院出席xx街道党员代表会议
代表候选人预备人选登记表
姓名
xxx
性别
x
出生年月
（xx岁）
xxxx照片民族ຫໍສະໝຸດ x籍贯xx
出生地
xx
入党
时间
xxxxx
参加工作时间
xxxxx
健康状况
xx
专业技
术职务
xxxx
熟悉专业
有何专长
xxxx
学历
学位
全日制
教育
xx
毕业院校系及专业
xxxx
在职
教育
毕业院校系及专业
现任职务
xxxxxx
人员
身份
手机
号码
身份证
号码
简
历
主
要
表
现
政治历史审查情况
经审查，未发现有不能推荐为代表候选人的情形。
奖惩情况
选举单位意见
经xxxx年x月x日中共xxxx党支部委员会会议研究，同意xxx同志作为我单位出席xx街道党员代表会议代表候选人预备人选。
单位（盖章）：
xxxx年x月x日
备注