力和腹腔高压发生率亦显著低于接受延期肠内营养的SAP 病人，当腹腔压力＜2.0kPa（15mmHg）时病人的EN耐受不良发生率显著低于腹腔压力＞2.0kPa者，提示轻度腹腔高压的SAP病人完全可以安全进行EN。
3.2早期EN的途径现已证实“如果将营养管置于空肠内，EN不会刺激胰腺外分泌功能”。
在现有文献中，尽管有一关于经鼻胃管肠内营养的研究，并且认为急性胰腺炎病人经鼻胃管EN是可行的［8］，但值得注意的是这一组研究病人系较轻的急性胰腺炎。
目前多数学者都认为空肠营养比较安全，多个指南也明确指出，应将喂养管放置到Treitz 韧带下方。
目前最常用的途径是鼻空肠管和经皮内镜下空肠造口两种途径。
临床实践中，内镜引导下或X线引导下放置鼻空肠管已经成为当前比较实用而成熟的操作，新的床旁无线电导航技术避免了搬动病人，在床旁更舒适地实现了鼻肠管放置，有经验的操作者可在床旁无引导下盲放。
3.3早期EN的输注及改善EN耐受性（1）首先要有EN 蠕动泵来控制速度，速度顺序渐进，逐渐达到目标剂量104.7~125.6kJ/（kg·d）［25～30kcal/（kg·d）］；（2）实施遵循序贯原则，先氨基酸或短肽型配方，后整蛋白型配方；（3）要有一个护士可执行的操作流程；（4）EN持续输注；（5）床头应抬高至30～45̊；（6）使用促进胃肠运动的药物或消化酶，如促动力药（胃复安和红霉素）或镇静药拮抗剂（纳洛酮和爱维莫潘）。
3.4SAP早期EN的安全性空肠喂养对胰液分泌没有显著的影响，但早期EN过程中病人常常出现腹胀、腹痛、腹泻、呕吐、误吸等不良反应，同时SAP病人有时可能出现机械性肠梗阻、腹腔高压、肠系膜血管血栓，甚至肠坏死等情况，如不监测、及时处理可能导致严重问题。
因此，在早期EN过程中应严密监测病人EN的耐受情况。
监测内容包括：（1）病人的主诉症状；（2）病人的腹部体征；（3）有时需要腹部平片或腹部CT。
停止EN指征：肠道出血、机械性肠梗阻、腹痛、腹胀明显加重；伴有一般情况恶化；膀胱压>2.7kPa（20mmHg）。
参考文献［1］Mirtallo JM,Forbes A,McClave SA,et al.International consensus guidelines for nutrition therapy in pancreatitis［J］.J ParenterEnteral Nutr,2012,36(3):284-291.［2］李维勤,黎介寿.重症急性胰腺炎病人的阶段性营养支持策略［J］.江苏临床医学杂志,2002,6（2）：96-99.［3］何长生,李维勤,虞文魁,等.重症急性胰腺炎早期肠内免疫营养支持［J］.肠外与肠内营养,2004,11(4):219-222.［4］Nathens AB,Curtis JR,Beale RJ,et al.Management of the criti-cally ill patient with severe acute pancreatitis［J］.Crit Care Med,2004,32(12):2524-2536.［5］Liu H,Li W,Wang X,et al.Early gut mucosal dysfunction in pa-tients with acute pancreatitis［J］.Pancreas,2008,36(2):192-196.［6］童智慧,李维勤,虞文魁,等.早期肠内营养添加谷氨酰胺对重症急性胰腺炎炎性反应和免疫功能的影响［J］.肠外与肠内营养,2009,16(5):264-268.［7］Al-Omran M,Albalawi ZH,Tashkandi MF,et al.Enteral versus parenteral nutrition for acute pancreatitis［J/OL］.Cochrane Da-tabase Syst Rev,2010,20(1):CD002837.［8］Eckerwall GE,Axelsson JB,Andersson RG.Early nasogastric feeding in predicted severe acute pancreatitis:a clinical,ran-domized study［J］.Ann Surg,2006,244(6):959-965.（2012-05-02收稿）文章编号：1005-2208（2012）07-0535-04重症急性胰腺炎手术治疗时机及方式选择张太平，李建，赵玉沛【摘要】重症急性胰腺炎（SAP）是涉及多学科、多系统的复杂疾病，关于其治疗方案多年来一直存有争论。
随着重症医学及SAP发病机制研究的进展，治疗的天平不断偏向非手术治疗，越来越多的SAP病人通过非手术治疗获得痊愈。
虽然如此，但在胆源性胰腺炎、暴发性胰腺炎等特定类型的胰腺炎及坏死感染、胰腺脓肿、胰腺假性囊肿、出血等并发症的治疗中，外科手术仍然有着无可替代的重要作用。
把握手术的适应证及手术时机，选择合适的手术方式，对提高SAP的疗效有着重要的临床意义。
【关键词】重症急性胰腺炎；手术时机中图分类号：R6文献标志码：ATiming and relevant kinds of surgery of severe acute pancreatitis ZHANG Tai-ping，LI Jian，ZHAO Yu-pei. Department of Surgery,Peking Union Medical College Hospital, Chinese Academy of Medical Sciences and Peking Union Medical College,Beijing100730,ChinaCorresponding author:ZHAO Yu-pei,E-mail:zhao8028@263. netAbstract Severe acute pancreatitis(SAP)is a complicated disease related to multiple departments and systems.With regards to the treatment stragtegies of SAP,there are controversies all the time.With the giant advances in critical care medicine field and researches about relevant mechanism and regulation of SAP,the pendulum of treatment gradually作者单位：中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院外科，北京100730通讯作者：赵玉沛，E-mail:zhao8028@swing to nonoperative therapy,and more and more SAP patients get cured through conservative treatments.Even so,in some special events,such as biliary pancreatitis,fulminant acute pancreatitis,pancreatic necrosis with infection, pancreatic abscess,pancreatic pseudocyst,and bleeding, surgery still plays an irreplaceable role in the treatment.It is crucial for doctors to choose the appropriate operation timing and kinds of surgery to maximize the treatment effects. Keywords severe acute pancreatitis;operation timing手术作为胰腺炎治疗中的一个重要手段，能够去除胆道梗阻等重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）的诱因、去除坏死感染的组织、阻止大量的炎性介质入血而引发的级联反应，在治疗SAP中占有重要地位，但同时不恰当的手术时机和手术方式有时会给因SAP导致极其紊乱的内环境和受到严重打击的多个重要器官雪上加霜，甚致灾难性的后果。
因此，如何严格掌握胰腺炎的手术适应证、选择最佳手术对机和方式，对于进一步提高疗效、缩短疗程具有重要意义。
目前SAP大致可分为急性反应期、全身感染期和残余感染期。
但并非所有的病人都经历全部3期病程，有的只有第1期，有的有2期，有的有3期，且各病例3期时间长短也不尽相同。
在SAP的3个病期中都有手术治疗的可能和必要。
本文依据不同病程中的不同表现和病因，就SAP的整体治疗中手术的时机和方式选择做一探讨。
1急性反应期急性反应期主要自发病至2周左右，由于血管活性物质、坏死组织释放的毒素等，造成病人血流动力学及全身血管通透性改变，可有休克、呼吸功能障碍、肾功能障碍和脑病等并发症。
此期绝大多数未合并感染，手术创伤可加剧内环境紊乱，增加死亡危险，加之近年重症监护及药物治疗巨大进展，使得许多SAP病人能够不需手术度过这一阶段，但如伴有以下几种情况时，需考虑手术治疗。
1.1胆源性SAP在我国，胆源性胰腺炎约占胰腺炎病人的75％，胆囊内小胆石的下移是引起胆源性胰腺炎的最常见原因。
对于胆源性SAP的手术治疗，国内外的意见较一致。
首先要鉴别有无胆道梗阻病变。
凡伴有胆道梗阻者，应及时解除梗阻，首选经纤维十二指肠镜下行Oddi括约肌切开取石及鼻胆管引流［1］，或联合腹腔镜胆囊切除，或开腹手术，包括胆囊切除、胆总管探查，明确胆总管下端有无阻塞。
胰腺受累明显者可加做小网膜囊胰腺区引流，一般不做附加胰腺手术。
无胆道梗阻者一般认为是胆囊一过性排石造成Oddi括约肌痉挛所致，病情常较轻。
先行非手术治疗，待病情缓解后尽早进行进一步诊断和治疗，而出院后等待再行手术治疗可能会导致胆源性胰腺炎复发，并导致高并发症发生率及延长住院时间。
最近加拿大的一项包含5646例病人的大规模前瞻性和回顾性研究显示，早期进行胆囊切除和内镜逆行胰胆管造影（ERCP）治疗明显降低因急性胆源行胰腺炎的再次住院率（胆囊切除组与未处理组的再次住院率分别为5.6%、14.0%，ERCP治疗组与未处理组的再次住院率分别为5.1%、13.1%）［2］。