个案追踪法护理查房
大外科
1
内容提要
1概
述
2 实施步骤
3 案例介绍
2
追踪方法学
追踪方法学是近年来国际医院评审中出现的 一种以患者为中心的评价方法
追踪方法学是2004年美国医疗机构评审委员 会（JCAHO）全新设计的现场调查方法之一
2006年开始应用于国际医疗卫生机构认证标 准(Joint Commission International,JCI) 评价
3
追踪方法学
追踪方法学是通过跟踪病人就医过程或跟踪 医院某一系统运行轨迹，感受医院服务品质 ，评价医院管理系统是否健全、配套、周密 或疏漏以及执行力，考核医院整体服务能力 的医院评价方法
追踪方法学强调的是现场评估，评价者通过 资料收集追踪患者的治疗、护理及服务经历
4 突出“病人安全”、“以病人为中心”的理 念
10
步骤三：布置、落实追踪法个案查房任务
护士长充分理解查房资料，全科公示个案查房病例 选定相关人员：责任护士、护理组长、各专业小组
成员、专科护士等，必要时请求院内专业小组会诊 召开小组会议：明确目的，合理分工，各组现场查
看病人、指导措施落实、追踪实施效果（一次或多 次追踪直至问题解决） 责任护士认真落实各项护理措施并且准确记录 经过5~7天后全科护士参加个案追踪查房讨论
11
各学组骨干查看病人现场指导及追踪
气道组
心理学组
微血栓组
按照各类评分表检查评估准确性 12
根据护理指南查看措施落实准确性
责任各制专护业理学流组程现标场准指化导（及五追）踪
气道小组追踪指导 护士长、组长指导责任护士13
各专业学组现场指导
护士长追踪指导
护理文件组追踪指导 14
护士长第一次追踪：5月20日
3、以及易跌倒、心理障护碍士、需长特把殊关康复治疗
等患者 4、科室开展的新业务、新技术 8 5、体现专科护理特色的技术项目 6、……
病例选择举例
秦某、男、脑出血并发脑疝。
2015年5月18日入院，立即在全麻
下行开颅血肿清除术，术后入ICU
。既往有高血压、糖尿病史。5月
29日在局部麻醉下行气管切开术
17
责任制护理流程标准化（五）
步骤五：汇报与点评
责任护士
病区其他护士
护士长
专业学组成员
护理组长
18
责任护士病情汇报
• 开场介绍 • 病人一般资料 • 主诉及既往史、过敏史 • 入科护理查体、各项评分 • 日常生活能力及状况评估 • 现主要病情
• 主要阳性体征及异常检查化验 指标
• 治疗及用药 • 主要护理问题及措施 • 结束语
责任护士记录整个汇报过程，存在问题，针对问 题分析原因，找出环节流程的不足，提出整改措 施，实施整改意见，形成文字及PPT资料汇报
24
急性心肌梗塞合并心力衰竭的护理
，现患者昏迷，气管切开导管在
位通畅9。
符合个案查房要求
步骤二：资料准备
由责任护士整理资料，内容 包括患者病史、主要治疗 、异常检验检查报告、存 在的问题、已采取的措施 及需要提交讨论和求助解 决的问题等，以电子版形 式上交护士长，同时，积 极沟通，征得患者和(或) 家属同意，积极配合工作 并做好现场查房准备
专业指导小组参与查房讨论并协助安排或协调病 人的治疗和护理，必要时引人循证护理、护理会 诊等
通过多专科整合团队，对危重疑难病人护理质量 的跟踪督导与帮助，病人得到了高质量专科性照
7 护，安全得到保障落实，全面提升护理人员的整 体水平提升护理质量
步骤一：病例选择
1、疑难、罕见、容易忽视的专科问题、伴有多 脏器功能衰竭患者，如合并心肺功能异常、肝 肾功能衰竭、高血压、糖尿病等 2、实施特殊治疗、特殊监测的患者，如使用 呼吸机辅助呼吸、特殊导管留置、溶栓、高危 药使用等
追踪检查法
个案追踪检查法 病人入院后，跟踪一位病人在医院的治疗路
径从开始到结束或出院
系统追踪检查法 追踪者提供方法学以评估医院服务的组织系
统和程序
5
个案护理查房
个案护理查房选择的病例多为危重及疑难患 者、科室开展的新业务新技术、往往同时合 并2个以上器官功能障碍、伴有并发症、需多 科协助诊治等
脑出血急性期颅内压控制是关键，加强颅内压监测，监 测前保持安静，减少刺激，由当班组长负责完成
接地电极 (黑线） 眉心
定位准确
棕色，枕骨突 隆上二指，左
右间隔二指
15
N2波判断正确
护士长第二次追踪5月23日
不能依赖监护仪，必 须观血能脑每察压监出的测呼小血监也病吸时测 很人数形很重除重要态呼了要，神吸外若志次，呼、吸呼数瞳过吸孔，快功、
治疗复杂，多项监测并存，需要提供多元化 专业性护理照护以及护理质量提升计划的实 施
6 多个跨专科的专业小组护士或专科护士参与 护理计划的制订及措施落实等
追踪方法学在个案护理查房中的应用
应用追踪方法学的基本原理和基本方法，对复杂 的个案护理策划追踪与查房
科室成立护理专业指导小组，评估患者本专业存 在问题，采取的护理措施，并跟踪护理措施的落 实
专科学组：心血管学组、神经内科学组、骨科学 组、普外学组、肿瘤学组、心胸外学组、泌尿外 学组…
案追踪存在问题 1、年轻护士的急救护理水平有待进一步提高 2、专科护理操作、覆盖面尽可能扩大 3、责任制整体护理水平有待提高 4、需加强学组骨干的专业性，与绩效挂钩
23
资料整理汇总
汇报要求：
1、条理清晰 2、声音洪亮 3、不超过5min
19
9分
13分？
压疮高危人群，应上报伤口护 理组，请学组会诊给予皮肤护
理方面的指导
20
现场检查：实地查看
翻 雾
拍
护理措 施落实
吸
多学科
感控
协作
现场
管理
查看
咳
护理
护理安
服务
全管理
21
各学组点评
专业学组：危重症护理学组、糖尿病学组、急救 学组、静疗学组、伤口护理学组、导管护理学组 、营养支持学组、静脉血栓学组、疼痛学组、心 理护理学组…
常提示脑缺氧及颅内压增高； 若呼吸过慢少于10次∕分，常
强调病情提变示化脑的疝预。 见性
16
步骤四：多学科专科护理小组参与联合查房
时间：上午8:00~8:30或下午，提前通知并安排 好工作
参加人员：所有在班护士集中，由护士长组织进 行个案追踪查房汇报
查房流程：责任护士汇报，集体床边查看病人， 讨论点评