望
及每一次可以理解的信息量
了解病人的理解程度 可要求病人重复所讲的内容
病人未理解或理解有误，不 及时纠正
医生不清楚或不懂
去查书、请教他人再回答
随便应付，不懂装懂，乱解
请病人向某人咨询，或建议去何处 释，或仅回答“不知道”
问诊结束时
感谢病人合作，下一步要求，随访 好了，就这样，下次再来 计划
您哪儿不舒服？ 您为什么来看病？
问诊的内容:既往史
患者既往的健康状况 过去曾经患过的疾病（包括传染病） 外伤手术 预防注射、过敏 特别是与目前所患疾病有密切关系的情况 一般按年月的先后顺序
问诊的内容:系统回顾
呼吸系统 循环系统 消化系统 泌尿系统 造血系统 内分泌系统及代谢 神经精神系统 肌肉骨骼系统
举例： 突发上腹痛1小时 反复头晕5年余 心悸3月，反复夜间呼吸困难2周，下肢水肿2天
现病史
2. 主要症状特点 部位 性质 持续时间和程度 缓解或加剧的因素
以腹痛为例
中上腹痛多为胃、十二指肠或胰腺疾病 右下腹痛为阑尾炎或附件疾病 右上腹痛为胆囊炎 全腹痛可能为急性腹膜炎等 中上腹剧烈刀割样痛、烧灼样痛多为胃、十二指肠
多种症状并存 抓关键、抓实质，注意排除精神因素（慎重）
文化程度低下 通俗易懂，减慢速度；重复与核实；正确评价“是”的可靠程 或语言障碍 度
特殊情况的问诊技巧
状态
问诊技巧
危重、晚期病人 聋哑人
高度浓缩的问诊及体检；不要催促；待病情稳定后再详细询 问病史
手势或肢体语言；亲属代述或解释；书名提问交流
盲人
问诊开始时用一般性提问（开放 性提问）；直接提问
系统性、目的性
诱导性提问或暗示性提问 责难性提问 杂乱无章的重复提问
病史询问每个部分 结束时
避免医学术语
简短的归纳小结，理顺思路，核 实病情
尿色变红？吐血？心慌？
小结系统回顾时，阴性发现也小 结
血尿？咯血？心悸？
正确的问诊方法
核实资料内容 问诊时的礼节
病程记录的主要内容
患者的自觉症状及其一般情况 病情变化、症状体征改变、新出现的症状、各项实验室及特殊
检查结果，以及对这些结果的分析 各种诊疗操作记录 对临床诊断的补充或修正，及其理由 上级医师查房意见 治疗情况，包括治疗方案、治疗反应、更改治疗方案的理由 会诊意见
门诊病历的书写要求
自我介绍，介绍现场情况，获得信任
老年人 儿童
通俗易懂，减慢速度，适当重复；亲属帮助；耐心仔细进行 系统回顾；仔细询问既往病史及用药史、个人嗜好；精神状 态、与家庭及子女关系
注意代述者及患儿的可靠性，体谅家长心情
精神疾病病人
有自知力者问诊本人，无自知力者从家属或相关人员获取； 问诊应不受打扰
病历书写

*********************（现病史内容第一行空两格书写）
*******************************（第二行起顶格书写）
既往史：*********************（既往史内容顺序书写）
住院病历.doc
问诊的内容:个人史
社会经历 职业及工作条件 习惯与嗜好 冶游史、性病等
问诊的内容:婚姻史
未婚或已婚 结婚年龄 配偶健康状况
问诊的内容:月经史和生育史
行经期（天） 月经周期（天）
初潮年龄 末次月经时间（ＬＭＰ）或绝经年龄
行经期 初潮年龄
末次月经或 绝经时间
过去的诊断，呕血量，体重变化情 不注意核实 况，大便、小便量，重要药物的使 用，饮酒史，吸烟史，过敏史
必要的视线接触，耐心
埋头记录，不耐烦
恰当地运用一些评价 你戒烟了，真有毅力 你开始锻炼了，很好
对精神障碍的病人，随便用 赞扬或鼓励的语言
医师应明白病人的期 判断病人最感兴趣的、想要知道的 病人一直处于被动的局面
如：咽痛，高热２天。 畏寒、发热、咳嗽３天，加重伴右胸痛２天
问诊的内容:现病史 问诊重点
起病情况与患病的时间 主要症状的特点 病因与诱因 病情的发展与演变 伴随症状 诊治经过 病程中的一般情况
现病史
1. 起病情况及患病的时间 急骤、缓慢 发病至就诊或入院时间 多个症状按顺序
住院病历.doc
入院记录
是完整住院病历的简要形式 主诉与住院病历相同 其他病史和体格检查可简明扼要 免去系统回顾、摘要 24h内完成
病程记录
是病人在整个住院期间病情发展变化和诊治过程的 全面记录
一般每天记一次 危重病例随时记录，注意时间 病情稳定患者至少3天记一次 稳定的慢性病或恢复期患者至少5天记一次 手术后患者连续记录3天
简明扼要，重点突出 一时难以确诊者，可暂作症状代诊 应记录就诊的准确时间（按24小时记）
门诊病历的封面
内容填写完整 包括姓名、性别、年龄（岁）、职业、婚否、籍贯、
住址或工作单位等
主诉
主要症状或体征+时间 不超过20字 能产生第一诊断
现病史
简明扼要记录发病情况 发病时间要与主诉时间相符 主要症状的描述包括病变的起因、性质、持续的时
重点问诊重点体检来自重点检查特殊情况的问诊技巧
状态
问诊技巧
缄默与忧伤 焦虑
安抚、理解并适当等待，减慢问诊速度，待病人镇静后再问； 注意躯体语言
鼓励病人诉其感受，给予有分寸的安慰和保证
抑郁
常见，易忽略。怀疑时应按精神科要求采集病史及做精神检查
多话与唠叨
提问限定在主要问题上；不相关的内容巧妙打断；有思维奔逸 按精神科要求采集病史及做精神检查；分次进行问诊，切勿不 耐心
问诊的内容（共40分钟）
1．一般项目 2．主诉 主要症状、体征及持续时间
3分钟 5分钟
问诊的内容
3．现病史
10分钟
（1）起病情况与患病时间
（2）主要症状的特点、发展及演变
（3）病因与诱因
（4）病情的发展及演变
（5）伴随症状的特点、发展及演变
（6）具有重要鉴别诊断意义的阴性症状
您大便发黑吗？ 您上腹痛时放射到右肩吗？ 您头痛时伴有恶心呕吐?
您大便是什么颜色的？ 您上腹痛时还有其他地方痛吗？ 您除了头痛还有无其他不适？
重点问诊（focused history taking）
针对就诊的最主要或“单个”问题问诊，并收集与 该问题密切相关的资料
急诊和门诊
简洁、顺序调整 问诊 形成诊断假设 选择性问诊针对某系统重点问诊
病历是患者发病情况、病情发展变化、转归和诊 疗情况的系统记录
临床医生根据问诊、体格检查、实验室检查和其 他辅助检查获得的资料经过归纳分析、整理而成
病情的实际记录，医疗质量和学术水平的反映 涉及医疗纠纷及诉讼的重要依据
病历书写的基本规则和要求
内容客观、真实，书写及时 格式规范，项目完整 按照规定的内容书写 表述准确、用词恰当 字迹工整，签名清晰 审阅严格，修改规范 法律意识，尊重权利
3分钟 3分钟 3分钟 2分钟
问诊的内容:一般项目
姓名 性别 年龄 婚姻 民族 职业
籍贯 入院日期 病史采集日期 病史陈述人及可靠性 现住址 工作单位
问诊的内容:主诉
患者感受最主要的痛苦或最明显的症状或（和）体 征，是本次就诊最主要的原因及其持续时间
主诉应用1、2句话加以概括，并同时注明该症状 及体征自发生到就诊的时间
病历的种类
住院期间病历，包括完整病历、入院记录、病程 记录、会诊记录、转科记录、出院记录、死亡记 录、手术记录等
门诊病历，包括初诊、复诊和急诊记录等
住院病历内容
一般项目 主诉 现病史 既往史 系统回顾 个人史 婚姻史 月经及生育史 家族史 体格检查 实验室及特殊检查 摘要
正确的问诊方法
问诊状态
正确的方法
错误的方法
问诊开始
礼节性交谈，自我介绍
当着陌生人开始问诊
病人陈述时
尽可能让病人充分陈述
生硬打断
追溯首发症状 开始时间 询问另一个项目
有多个症状时，不必严格按症状 不按时间顺序记录主诉和现病史 出现先后提问
过渡语言
不使用过渡语言
从一般提问到直接 提问
增加病人对医生的 信心
对目前所患疾病的诊断具有极其重要的意义 70% of diagnoses can be made based on history alone 90% of diagnoses can be made based on H&P alone Expensive tests often confirm what is found during the H&P 诊治患者的第一步 交流与沟通技能是现代医师重要的素质特征
（7）诊治经过
(8）病程中的一般情况
问诊的内容
4．既往史 5．系统回顾 （1）呼吸系统 （2）循环系统 （3）消化系统 （4）泌尿生殖系统 （5）造血系统 （6）内分泌及代谢 （7）神经系统 （8）肌肉与骨关节系统
5分钟 6分钟
问诊的内容
6．个人史 7．婚姻史 8．月经史和生育史 9．家族史
例如： 腹痛 发热 咳嗽
例如： 全身浮肿 皮肤黄染 颈部摸到肿块
以腹痛为例：
腹痛多长时间？ 是什么性质的腹痛？ 腹痛位于哪个部位？ 是阵发性还是持续性腹痛？ 腹痛时还有没有其他地方不舒服？ 有没有其他症状？
以咳嗽为例：
咳嗽多长时间？ 有无咳痰？ 是什么性质的痰？ 痰是什么颜色？ 咳嗽时有没有其他不适？
间、缓解的方法 伴随症状 诊治过程和疗效