Wakai et al. World J Surg 2002;26:867
◆T2再手术组5年生存率显著高于单纯胆囊切除组 (90% vs 40%)
Shirai et al. Ann Surg 1992;215:326
◆再手术可以显著降低T2/T3患者的死亡危险性(下 降90%)，多因素分析示再手术与淋巴结状态是独 立预后因素
I期 T1N0M0 II期 T2N0M0 III期 T1-2N1M0 / T3N0-1M0 IVa期 T4N0-1M0 IVb期 T1-4N2M0 / T1-4N0-2M1
-
12
手术方式的选择
◆意外发现的胆囊癌--胆囊切除术中、术后 术中怀疑者的处理注意事项 术后发现者再手术的适应症及时机
◆术前获得诊断的胆囊癌--进展期 手术方式的选择 扩大根治术的治疗价值
无差异
Waiki et al. Br J Surg 2001;88:675
持：淋巴结转移发生率16%-20%
淋巴管或静脉转移发生率28%
Cancer 1992;69:60 World J Surg 1991;15:337
单纯胆囊切除5年生存率仅为68%
Wagholikar et al. J AM Coll Surg 2002;194:137
Yildirim E, Eur J Surg Oncol 2005;31:45
-
22
术后意外发现的胆囊癌
◆再手术时机 尽早施行再手术，以免肿瘤复发散失机会
◆再手术的内容 切除胆囊床2～5cm肝组织 淋巴清扫（肝十二指肠韧带） 切除原LC的伤口（种植发生率10%～29%）
-
23
意外发现的胆囊癌的处理
-
26
术前获得诊断的胆囊癌
◆胆囊癌扩大根治性切除术
----联合肝胰十二指肠切除(HPD)
并发症 54%~100%
手术死亡率13~29%
应该严格掌握适应症
肿瘤局部进展
无远处转移
估计可获得R0切除
-
27
进展期胆囊癌扩大根治术疗效
Miyazaki et al. Bartlett et al. Kondo et al. Todoroki et al. Nakamura et al. Okamoto et al. Paquet et al. Tsukada et al.
75%～88%
-
5
增强- CT
6
临床特点
◆恶性度高、病情发展迅速，预后极差 ◆总体5年生存率低于5%
-
7
肿瘤分期
◆Nevin分期（1976年） ◆TNM分期（UICC/AJCC）
-
8
Nevin分期
I期 肿瘤局限于粘膜内 II期 肿瘤侵犯肌层 III期 肿瘤侵犯胆囊壁全层 IV期 有淋巴结转移 Ⅴ期 肿瘤侵及肝脏或邻近脏器或有远处转移
-
13
术中怀疑胆囊癌
◆对LC者必须中转开腹 LC的伤口（种植发生率10%～29%） LC胆汁外溢发生率高，容易造成肿瘤播散
◆术中行冰冻切片检查 ◆根据肿瘤情况选择具体手术方式
-
14
术后意外发现的胆囊癌
◆发生率: 0.35%~2%
(胆囊癌高发区可达5%~7% )
◆Tis及T1a者: 无需再手术
5年生存率100%
2.3~34.4 3.0~3.6 2.1~13.9 1.4~4.5 1.7~6.7 0.5~0.9
- Randi et al.Int J Cancer 2006;118:1591 4
临床特点
◆早期症状隐匿、缺乏特异性 ◆早期诊断困难，绝大多数患者就诊时已为
进展期 ◆B超、CT对进展期胆囊癌的诊断率可达
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24
术前获得诊断的胆囊癌
◆单纯胆囊切除术 ---- 部分I期（Tis、T1a） ◆ 胆囊癌根治性切除术 ----部分I期（T1a)、 II期
切除胆囊床2～5cm肝组织 淋巴清扫（肝十二指断的胆囊癌
◆胆囊癌扩大根治性切除术---- III期及IVa期
在根治性切除基础上，合并右半肝/右三叶肝切除、 肝动脉/ 门静脉切除重建、胰十二指肠切除 淋巴清扫
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10
TNM分期（UICC/AJCC）
N－区域淋巴结 NX 区域淋巴结转移无法评估 N0 无区域淋巴结转移 N1 胆囊管、胆总管旁、肝门淋巴结转移 N2 胰头后、门静脉旁、腹腔动脉旁或肠系膜上血管
淋巴结转移
M－远处转移
MX 远处转移无法评估
M0 无远处转移
M1 有远处转移
-
11
TNM分期（UICC/AJCC）
Br J Surg 2000;87:418. J AmColl Surg 2003;196:82 World J Surg 2003;27:260
-
20
术后意外发现的胆囊癌
◆ T2及以上者: 再 手术
-
21
术后意外发现的胆囊癌
◆T2再手术组5年生存率显著高于单纯胆囊切除组 (100% vs 50%)
胆囊癌的外科治疗
殷晓煜 中山大学附属第一医院肝胆外科
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1
流行病学
◆最常见的胆道恶性肿瘤 ◆发病率位居消化系统恶性肿瘤第五位 ◆好发于老年人，女:男=3～4:1 ◆发病率有显著的地域及种族差异
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2
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3
相关的病因
因素
相对危险系数
良性胆囊疾病（结石、息肉） 良性胆囊疾病家族史 胆囊癌家族史 肥胖（女性） 多孕多产 初产年龄（>=20）
J Surg Oncol. 2006;93:690 J Surg Oncol. 2006;93:670
-
15
术后意外发现的胆囊癌
◆T1b者: 再手术
-
16
术后意外发现的胆囊癌
◆ 不支持：单纯胆囊切除5年生存率可达100%
◆支
Shirai et al.Ann Surg 1992;215:326
单纯胆囊切除组与再手术组10年生存率
-
9
TNM分期（UICC/AJCC）
T－原发肿瘤
TX 原发肿瘤无法评估
T0 无原发肿瘤证据
Tis 粘膜原位癌
T1 肿瘤侵犯粘膜固有层或肌层
T1a 肿瘤侵犯粘膜固有层
T1b 肿瘤侵犯肌层
T2 肿瘤穿透肌层，但未侵犯浆膜/肝脏
T3 肿瘤穿透浆膜层，和/或直接侵犯一个邻近器官
（肝脏者<2cm）
T4 肿瘤侵犯肝脏>=2cm，或直接侵犯两个或以上器官
-
17
术后意外发现的胆囊癌
T1b者
评估区域LN状态
阴性
阳性
单纯胆囊切除
扩大胆囊切除
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18
术后意外发现的胆囊癌
◆T2及以上者: 再手术
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19
术后意外发现的胆囊癌
◆T2淋巴结转移发生率20%～62% ◆ T3/4淋巴结转移发生率60%～81%
J Surg Oncol. 2006;93:670
◆ 淋巴结转移是胆囊癌最重要的预后因素