2、医院授权文件、投诉记录本。
3.C3 资料：医疗安全教育培训及相关法律法规培训和考试资料、奖惩办法与记录；
4.C4、C5 资料：医院投诉管理办法（有处理时限要求）、处理流程、投诉的调查与处理资料。
2.设立专门科室、专职人员接待医疗纠纷投诉，并有登记记录。
医务科
3.定期对员工进行医疗纠纷案例分析、医疗安全教育培训及相关法律法规培训和考试，有奖罚措施。
2.急诊服务体系中相关部门（包括急诊科、各专业科室、各医技检查科室、药械科以及挂号与收费等）责任明确，各司其职，确保患者能够获得连贯、及时、有效的救治。
医务科、急诊科、急救站及相关科室
3.急诊服务流程体系相关责任部门人员知晓履职要求。
急诊科、急救站及相关科室
【B】符合“C”，并
1、在C制度中体现；
2、培训记录；
1.6.4.1（3）
【C】
C l资料：医院院长目标责任状、医院年度工作计划及受援实施方案，其中包括“达标工作"的安排；
C2、C3：对口支援工作方案及相关工作记录、总结等。
政府指令的受援的二级医院，应讲“达标工作”任务作为院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。（★）（医务科负责 ）
1、受援的二级医院，应将“达标工作”任务作为院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施具体的方案。
定期并及时修订总体预案和专项预案，持续完善。
二甲办
六、具有承担公立医疗卫生中心功能任务的能力和资源（可选，县医院为必选）
评审标准
评审要点
职能分工
支撑材料
1.6.4根据政府指令，接受城市三级医院对口支援的医院，达到二级医院标准，应将“达标工作”任务作为院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。
医务科
5.医学影像可提供24小时急诊诊疗服务。
放射科、
B超室、
心电图
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1、重症医学收治患者标准（收入、转出标准）及重症医学收治患者疾病严重程度评估表及统计表
1.重症医学床位占医院总床位的＞3%。
医务科
2.且符合重症评估标准的患者≥30%。
医务科
3.医学影像（含CT、超声）可提供24小时急诊诊疗服务。
护理部
临床各科室
3.相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。
临床各科室
【B】符合“C”，并
在查对制度中体现，现场查看。
有规章制度和或程序规范各科室在任何环境和任何地点下都必须持续地履行查对制度，识别“患者身份”。
护理部
【A】符合“B”，并
A1 科室内部有质量控制记录本、对存在问题有记录、分析、改进措施；
3.3.3.1（8）
【C】
有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。（★）（质控科负责）
1.有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。
医务科
1、手术安全核查与手术风险评估制度与流程（流程图）；
《二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则》核心条款职能分工及支撑材料
第一章 医院功能任务
1.1.2主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作，兼顾预防、保健、康复功能，可提供24小时急危重症诊疗服务。
1.1.2.1（1）
【Ｃ】
职能分工
支撑材料
主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作。可提供24小时急诊诊疗服务（★）。
A2资料：年度医疗信息统计报表及年度对比分析报告，重点查看严重外伤、急性心肌梗死、急性脑卒中等病种、例数、死亡率等统计指标。
1.有数据及相关案例证实受援方案取得预定目标。
医务科
2.数据指标显示在严重外伤（颅腔、胸腔、腹腔内大出血，与其它威胁生命需要紧急手术抢救）、急性心肌梗死（仅STEMI）、急性脑卒中等急危重症病人诊治效率及处理结果取得显著进步，其能力在本区域具有明显优势。
医务科
1、C1灾害脆弱性分析资料、相关专项应急预案和应急流程；各专项应急预案和操作流程，有流程图。
2、医院总应急预案，部门应急预案及其流程图，C2 应对各类突发事件的总体预案和部门应急措施（含各部门的分工、职责）。
3、节假日及夜间应急预案（含应急人员名单、应急物资清单、应急联系电话等）
2.制订医院应对各类突发事件的总体预案和部门预案，明确在应急状态下各个部门的责任和各级各类人员的职责以及应急反应行动的程序。
A2 职能部门督查记录、总结、改进防范措施、相关部门的改进PDCA。
1.各科室对本科执行查对制度有监管。
护理部
2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
护理部
三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误
评审标准
评审要点
职能分工
支撑材料
3.3.3有手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程。
【C】
贯彻落实《医院投诉管理办法（试行）》，实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。（★）（医务科负总责）
1.设立院领导接待室并执行院长接待入日制度、意见箱、投诉电话等。
院办、医疗部
1、院长接待日制度，投诉管理办法，设立院长接待室、意见箱，公开投诉电话。
护理部
Cl 资料：患者身份确认制度、查对制度，查对程序；有培训、学习资料。
C2 现场查看：相关人员对患者身份确认制度、核对程序的执行情况；
C3：医护人员对上述制度和流程的知晓情况；（各科室有培训，现场提问能知晓。）
2.至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、出生年月、年龄、病历号、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）。
1.有保障患者合法权益的相关制度并得到落实。
医务科、护理部
1、保障患者合法权益的相关制度；
2、各科对制度有学习记录，查病历：各种谈话记录、告知书、治疗方案选择同意书、检查手术同意书等；
3、现场提问知晓率。
2.医务人员尊重患者的知情选择权利，对患者进行病情、诊断、医疗措施和医疗风险告知的同时，能提供不同的诊疗方案。
3、监管记录。
B1 详见第七章质量指标与服务时限；
B2 关键质量；指标与服务时限培训与教育
B3 医务科督查记录，持续改进措施与记录。
1.用关键质量指标与服务时限来管理与协调各个相关科室的服务。
医务科
2.有培训与教育，措施落实到位。
医务科
3.职能部门知晓与履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施。
医务科
放射科、B超室
【Ａ】符合“Ｂ”，并
同B
1.重症医学科床位占医院总床位≥5%
医务科、ICU
2.且符合重症评估标准的患者≥40%
医务科、ICU
四、应急管理
评审标准
评审要点
职能分工
支撑材料
1.4.3.2（2）
【C】
编制各类应急预案。（★）（医务科负责）
1.根据灾害易损性分析的结果制订各种专项预案，明确应对不同突发公共事件的标准操作程序。
二甲办、各职能科室
3.有节假日及夜间应急相关工作预案，配备充分的应急处理资源，包括人员、应急物资、应急通讯工具等。
总务科、各职能科室
【B】符合“C”，并
医院应急预案手册
编制医院应急预案手册，方便员工随时查阅，各部门各级各类人员知晓本部门和本岗位相关职责与流程。
二甲办
【A】符合“B”，并
分析演练不足方面，及时修订预案，体现改进
医务科
C1：急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、急性脑卒中、急性颅脑损伤、高危妊娠孕产妇与高危新生儿等重点病种的急诊服务流程与服务时限规定。
C2：急救绿色通道实施方案，急诊服务体系中相关部门（包括急诊科、各专业科室、各医技检查科室、药剂科以及挂号与收费等）岗位说明书；
C3 各相关科室培训材料。
各临床医技科室
3.医务人员熟知并尊重患者的合法权益。
各临床医技科室
【B】符合“C”，并
Bl查看知情风险告知执行情况（病历中体现告知内容）；
B2 医务科督查表，定期分析、评价、总结；整改通知、质量反馈单。
1.患者或近亲属、授权委托人对医务人员的告知情况能充分理解并在病历中体现。
医务科
2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
医务科、护理部
【A】符合“B”，并
整改措施用于持续改进的工作记录（PDCA）
持续改进有成效。
医务科
七、投诉管理
评审标准
评审要点
职能分工
支撑材料
2.7.1贯彻落实《医院投诉管理办法（试行）》，实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。
2.7.1.1（6）
医务科
4.有投诉管理相关制度及明确的处理流程。
医务科
5.有明确的投诉处理时限并得到严格执行。
ห้องสมุดไป่ตู้医务科
【B】符合“C”，并
1、首诉负责制（院科两级）投诉协调处置机制，可并入投诉管理制度；
2、B2 现场查看：投诉接待室录音录像设施。
3、督导检查记录：投诉管理部门定期对投诉案件的分类及统计分析和总结，制定的的改进措施和相关部门的改进清单。
医务科
（1）承担县域内居民的常见病、多发病、危急和部分疑难重症的诊治任务，解决影响群众生产生活的重大疾病能力有一定提升。
医务科
（2）开展24小时连续性急诊科院内急救服务，组织建立本县域内医疗急救服务网络，承担日常院前急救救治任务的能力有一定提升。
医务科
【A】符合“B”，并
A1资料：受援工作总结及实现预定目标的相关案例。
院办
2、有专人负责，对口支援工作，保证达标工作进行。
人力资源部
3、相关人员熟悉实施方案的相关内容。
相关职能部门
【B】符合“C”，并