北京市广播电影电视局
行政许可申请表
申请人：＿＿＿＿＿＿＿＿
地址：＿＿＿＿＿＿＿＿
法定代表人：＿＿＿＿＿＿＿＿
行政许可事项名称：国产电视剧题材规划立项和电视剧片审查
剧名
长度
分×集
制作许可证号
题材
是否更改剧名
原名：
规划批准时间
开拍时间
完成时间
制作机构
合作机构
编剧
姓名
国籍（地区）
导演
姓名
国籍(地区)
制片人
制片主任
监制
出品人
发行单位
制作经费
主要演员
姓名（男）Βιβλιοθήκη 国籍(地区)姓名（女）
国籍
(地区)
饰
饰
饰
饰
送审材料
著作权人授权书
页
片头片尾完整字幕
页
合作制作协议书
页
分集梗概
页
清晰完整样带
盘
其他
持证单位联系人
姓名
电话
传真
手机
剧
情
简
介
送
审
机
构
初
审
意
见
负责人（签字）：
备注