沧州中西医结合医院脉管炎伤口治疗中心
营养风险筛查评分表
适用对象：18-90岁，神志清楚者
就诊日期:______________________联系电话（2个）：_________________________________ 通讯地址：_____________________________________________________________________ 姓名________________________性别_______________________年龄____________________ （一）疾病评分：
列出主要诊断（3个以内）
1________________________2__________________________3__________________
如果患者有以下疾病请在□打“”并参照标准进行评分（如果无下列疾病名称，
小结：疾病评分□0分□1分□2分□3分
（二）营养状态评分：
1.人体测量：要求空腹、单衣、免鞋，身高和体重分别精确至0.1cm、0.1kg
身高_______m 实际体重______kg BMI_____kg/㎡(<18.5,3分)
注：因严重胸水、腹水、水肿者，得不到准确BMI值时，无严重肝肾功能异常
时，用白蛋白代替_________________g/L(<30g/L,3分)
2.体重下降：近期（1-3个月）体重是否下降？（是□，否□）；若是，体重
下降__________kg_________%
体重下降>5%在□3个月之内（1分）□2个月之内（2分）□1个月内（3分）
小结：______________分
3.摄食下降：一周内进食量是否减少？（是□，否）
如果减少，较从前减少□25%-50%（1分）□50%-75%（2分） 75%-100%（3分）
小结：_____________分
综合：营养状态受损评分□0分□1分□2分□3分
（注：上述3个指标评分中取1个最高值）
（三）年龄评分：≥70岁□1分 <70岁□0分
（四）营养风险总评分：____________分（疾病有关评分+营养受损评分+年龄评分）。