个体化健康教育活动记录表
姓名
性别
年龄
联系电话
现住址
个体化健康教育类型
健康生活方式指导□预防接种指导□妇幼保健指导□产后访视□高血压随访□糖尿病随访□老年人保健指导□精神疾病随访□发放宣传材料□面对面访谈□饮食（用药）指导□其他□
个体化教育对象（人群）类型
门诊诊疗病人□高血压病人□糖尿病人□孕产妇□产后访视病人□儿童（监护人）□老年人□精神问题患者及家属□其他□
个体化教育工作人员
个体化教育时间
个体化教育地点（场所名称）
患者家中□医院门诊□村卫生室□下乡体检□
预防接种门诊□妇幼保健门诊□其他□
健康指导内容及意见
按时服药□按时接种□按时检查□建议转诊□防跌倒措施□防骨质疏松□自救□注意生长发育□预防伤害□保持心理平稳□健康饮食□加强锻炼□
注意卫生□控制体重□戒烟□自我源自测□其他□填表人（签字）:负责人（签字）：葛建宇
填表时间：