化用药
血药 浓度 监测
鼓楼医院血药浓度监测 鼓楼医院基因测定
8
……
执行过程 患者住院时用药教育
药物用法用量 药物常见不良反应 服药后需监测指标
缓控释药物服用方法 吸入制剂使用方式
9
……
执行过程 患者教育
实施出院服药用药指导卡：针对有出院 带药患者，临床药师均会制作出院服药 指导卡，方便患者服药，提高依从性。
10
……
执行过程 不良反应溯源
老年患者因生理因素、多重用药，易发生不良 反应，临床药师利用药学专业知识，为患者解 决不良反应相关问题，保障患者用药安全。
11
……
执行过程
用药咨询医药护团队的药学专家
药师
医生
治疗方案确定、药物相 互作用、剂量调整、不 良反应处理、药 学前沿
信息
护士
常用药物药理作用、 配伍禁忌、溶媒选择
p 复旦大学医院管理研究所发布的2015 年度中国医院排行榜，我院临床药学 获提名，华东地区第五。
全科药学专业人员(人)
11 6
307
30 74
药品供管 药品调剂 临床药师 I期临床 管理人员 临床药学
药学部全科人员(人)
4
65
14
52
47
76
主管
副高
正高
药辅
中级以下
中级以上
3
……
案例背景 老年患者多重用药，临床药师促进安全用药、合理用药
不合理医嘱数（条）
100
96
78
80
60
40
20
0
2016年1月-3月 2017年1月-3月
2016年1月-3月
3%
6% 15%
23%
21%
32%
2017年1月-3月
16%
1% 9%
1% 19%
54%
适应症不适宜 用法用量不适宜 药物相互作用不适宜 重复给药 遴选药物不适宜 其他
• 临床药师对所在病区进行医嘱审核，同期对比，不合理医嘱量逐年下降。 • 不合理医嘱，由简单的适应症不适宜、用法用量不适宜，逐渐转变为药物相互作用不适宜。
针对老年人生理特点以及多重用 药的现状，老年科临床药师选用 权威的老年人用药标准对老年科 患者用药进行用药合理性评价。
1 美国Beers标准 2 欧洲STOPP/START工具 3 中国
老年人潜在不适当用药目录
7
……
执行过程 个体化治疗
基因 检测
根据 肝肾 功能 调整 剂量
实现老年 患者个体 化、精准
研究表明，临床药师可以 p 缩短平均住院日；降低死亡率；减少患者医药费用； p 提高患者生命质量；降低药品不良反应及不良药物相互作用发生比率；减少药物差错、
事故。
4
……
执行过程 创新老年患者用药综合管理流程
6、患者再入院 随访，电话随访
出院随访
入院评估
5、ADR预警 ADR溯源
4、药学查房，针 对特定病种、药 物进行疗效评估
18
……
成果成效 个体化给药与精准药物治疗不断推进
35 24
21 15
制定解决问题的步骤和计划。
Implement 对药学相关问题，药师提供咨询服务和干预，如有必要应建议患
者转诊至其他医生或专业医疗机构进行治疗
Follow-up 所有MTMs都应记录在案，药师与开处方的医生和患者进行沟通，
确保一致性根据患者的药物治疗需要，药师进行随访。
15
……
创新亮点
• 将老年用药与临床药学结合，在老年科设置临床药师 • 创新老年患者用药综合管理流程及规范 • 将MTMs理念引入老年患者用药管理中 • 开设老年精准用药咨询门诊
……
探索老年临床药师服务模式，提高临床药学服务质量
实践案例：南京大学医学院附属鼓楼医院
1Leabharlann …CONTENTS一
科室简介
二
案例背景
三
执行过程
四
创新亮点
五
成果成效
六
总结体会
2
……
科室简介
p 南京鼓楼医院药学部，是江苏省临床 重点专科、卫计委临床药师制试点单 位、卫计委临床药师/师资培训基地、 中国药科大学临床药学教学基地、美 国麻省医药与健康科学大学学院（波 士顿）以及国内多家药学高等院校学 生实习基地。
10
7
6.64
0 药品种类（种） 注射剂种类（种） 处方金额（千元）
无临床药师 有临床药师
临床药师所在病区，患者住院期间平均用药种类、 注射剂种类、处方金额，与同期相比显著下降。
与无临床药师所在病区相比，有临床药师的病区患 者住院期间平均用药种类、注射剂种类、处方金额， 存在明显差异。
17
……
成果成效 不合理医嘱量显著减少
不良反应
个体化 给药
用药教育 疗效评估
1、基础评估& 特色评估
2、医嘱审核、 TDM/PG、
肾功能剂量调整
3、在院及出院 用药教育
5
……
执行过程 医嘱审核，标准化、流程化的医嘱审核
临床药师通过通过医嘱审核， 参与患者的药物治疗，进行 个体化用药，提高用药合理性， 保障患者用药安全。
6
……
执行过程 医嘱审核，特色化的医嘱审核
12
……
执行过程 药学查房,医药护团队的药学专家
填写临床意见反馈单
登记药学查房记录
药学查房流程图
确定药学查房对象
带教药师按药学 查房内容进行查房
管床药师陈述病例
其它药师索取病例资 料及提问
13
……
执行过程 MTMs理念引入老年用药综合管理
提高患者对 治疗方案的
依从性
促进合理 用药
MTMs目标
提高患者对 合理用药的
老年人多重用药 是普遍现象
p 两项对欧美老年患者用药统计显示，≥65 岁的美国老年妇女中，57% 的患者服用处方药 数量≥5 种， 12% 的≥10 种； 51%的欧洲老年患者每天服药物数量≥6 种。
p 老年人还常自行购药，包括各种OTC、保健品等。对居住于乡村的社区老年患者的调查显 示，半数使用 2-4 种非处方药。
理解
减少不良反应 发生率
减少对高成本 医疗服务 的需求
药物治疗管理服务（MTMs）,2004年美国药师提出,是一种确保药物治疗提供给最受益的
目标人群 ,并得到恰当的使用 ,使治疗结果最大化并降低不良反应风险的机制。
14
……
执行过程 门诊患者MTMs照护步骤
Collect Assess Plan
收集患者个人信息，全面记录患者治疗信息，包括处方、非处方 药物、草药和其它保健品。 评估药物治疗方案，能够发现治疗、健康相关问题或其 它问题
16
……
成果成效 用药种类和处方金额显著降低
临床药师所在病区用药数量变化
25 20
21.6 18
15 10
9.7 7
10.01 6.64
5
0 药品种类（种） 注射剂种类（种） 处方金额（千元）
2016年1月-3月 2017年1月-3月
2017年1月-3月两个病区比较
30
25.8
20
18
11.1
12.46