古交市妇幼保健计划生育服务中心
取出宫内节育器手术记录
姓名：年龄：岁单位/住址：
身份证号：电话：
取环原因：
月经史：经期/周期经量痛经有□无□末次月经：
孕/产次末次分娩分娩方式哺乳有□无□
引/流产次末次引/流产时间方式
避孕史：IUC放置年限既往史：
药物过敏史：现有子女：男□女□
体格检查：T P BP 心肺
妇科检查：外阴阴道宫颈尾丝无□有□cm 宫体附件
辅助检查：
诊断：
手术情况：
子宫位：位宫体大小：宫腔深度：术前术后
扩宫口：是□否□出血：无□有□量：
取出IUC类型：正常□异常□（嵌顿散开断裂下移残留其他）手术：顺利□困难刮宫：无□有□
术中用药：
麻醉: 是□否□药物：量：
麻醉效果：满意□不满意□尚可□术后清醒时间：
P BP 麻醉者：
术后预防感染并交代注意事项：
1、注意休息，加强营养，避免干重体力活；
2、一个月内禁性生活，禁盆浴、注意避孕；
3、阴道出血量多、腹痛等不适随诊；
手术医师签字：巡回护士：
手术日期：年月日
古交市妇幼保健计划生育服务中心
人工流产负压吸引/钳刮手术知情同意书
患者姓名: 年龄: 身份证号:
临床诊断:
拟手术方式: 拟麻醉方式:
手术潜在风险和对策:
1、任何麻醉都存在风险。

包括恶心、皮疹、过敏性休克，甚至危及生命。

2、心脑综合症。

3、术中出血，甚至大出血、休克：术后出血，宫腔积血。

4、羊水栓塞，弥漫性血管内凝血，甚至危及生命。

5、子宫及邻近脏器损伤、需住院观察治疗。

6、人流不全；漏吸；空吸。

需再次清宫。

7、术后感染，宫颈炎、子宫内膜炎、盆腔炎，宫颈、宫腔粘连。

8、月经失调；继发不孕。

9、人工流产综合反应。

10、习惯性流产。

11、其他不可预料的情况。

我理解如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓、贫血、凝血功能障碍等疾病，以上风险可能会加大；或原有疾病加重危及生命。

我保证不是因胎儿性别鉴定后决定行流产手术，已签署“人工终止妊娠诚信承诺书”，我理解我应提供真实有效的病史材料，否则可能影响手术效果。

特殊风险或其他高危因素：□子宫畸形□剖宫产史□瘢痕子宫
□哺乳期□葡萄胎□多次流产史□其他患者知情选择：我已认真阅读并了解上述内容，我理解因病情需要同意手术，并承担相应医疗风险。

若在术中术后发生意外紧急情况同意贵科必要处理。

患者签名签名时间年月日时分
患者授权人签名与患者关系签名时间年月日时分医生陈述：我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。

医生签名签名时间年月日时分
刮宫手术知情同意书
患者姓名: 年龄:
临床诊断:
拟手术方式: 拟麻醉方式:
手术潜在风险和对策:
1、药物过敏，过敏性休克。

2、任何麻醉都存在风险。

包括恶心、皮疹、呼吸抑制，甚至危及生命。

3、心脑综合症。

4、术中出血，甚至大出血、休克：术后出血，宫腔积血。

5、子宫及邻近脏器损伤、需住院观察治疗。

6、盆腔感染，宫颈炎、子宫内膜炎、盆腔炎。

7、宫颈粘连，经血不能排出；宫腔粘连，闭经
8、其他不可预料的情况。

我理解如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓、贫血、凝血功能障碍等疾病，以上风险可能会加大；或原有疾病加重危及生命。

我理解我应提供真实有效的病史材料，否则可能影响手术效果。

特殊风险或其他高危因素：□子宫畸形□剖宫产史□瘢痕子宫
□哺乳期□葡萄胎□其他
患者知情选择：我已认真阅读并了解上述内容，我理解因病情需要同意手术，并承担相应医疗风险。

若在术中术后发生意外紧急情况同意贵科必要处理。

患者签名签名时间年月日时分
患者授权人签名与患者关系签名时间年月日时分
医生陈述：我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。

医生签名签名时间年月日时分
宫内节育器放置手术记录
姓名：年龄：岁单位/住址：
身份证号：电话：
诊断建议书：有□无□
月经史：经期/周期经量痛经有□无□末次月经：
孕/产次末次分娩分娩方式哺乳有□无□
引/流产次末次引/流产时间方式
避孕史：IUC放置年限既往史：
药物过敏史：现有子女：男□女□
体格检查：T P BP 心肺
妇科检查：外阴阴道宫颈
宫体附件
辅助检查：
诊断：
手术情况：
子宫位：位宫体大小：宫腔深度：术前术后扩宫口：是□否□IUC种类：型号：
使用年限：尾丝：无□有□留丝cm
手术：顺利□困难
术中用药：
麻醉: 是□否□药物：量：
麻醉效果：满意□不满意□尚可□术后清醒时间：
血压：脉搏：麻醉者：
术后预防感染并交代注意事项：
1、注意休息，加强营养，避免干重体力活和过多的下蹲动作；
4、一个月内禁性生活，禁盆浴，注意避孕；
5、上环后1月、3月、6月、12月门诊复查；
6、阴道出血量多、腹痛等不适随诊；
手术医师签字：巡回护士：
手术日期：年月日。