三、如何应用好指南
1. 必须熟知各项诊治措施的推荐强度和证据 等级标准
2. 临床应用中主要看推荐强度，证据等级供 参考。
主要看推荐强度，证据等级供参考
推荐强度（I级最强，IV级最弱）
I级--基于A级证据或专家高度一致的共识 较确定,多数可选择
II级--基于B级证据和专家共识 不太确定,个体化选择
溶栓治疗注意事项：
III级--基于C级证据和专家共识 更不确定,慎重选择
IV级--基于D级证据和专家共识
最不确定,非常慎重选择
治疗措施的证据等级（A最高，D最低）
A级--多个随机对照试验的Meta-分析或系统评价；多个或1 个样本量足够的随机对照试验（高质量）
B级--至少1个较高质量的随机对照试验
C级--未随机分组但设计良好的对照试验，或设计良好的 队列研究，或病例对照研究
格选择后可在有条件的单位进行动脉溶栓 （Ⅱ级推荐，B级证据）。
4、发病24h内由后循环动脉闭塞导致的严重 脑卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严
格选择后可在有条件的单位进行动脉溶栓 （Ⅲ级推荐，C级证据）。
5、溶栓患者的抗血小板或特殊情况下溶栓 后还需抗凝治疗者，应推迟到溶栓24h后开 始（Ⅰ级推荐，B级证据）。
发病4.5h以内(rtPA)或6小时 Nhomakorabea(尿激酶)
脑功能损害的体征持续存在超过1小时，且比较严重?
目前美国、欧洲的指南都没有规定NIHSS的下限 Gladstone D分析NINDS数据后认为：NIHSS评分小于5分和大于20 分都不能够获益（Neurology. 2000 ）
脑CT已排除颅内出血，且无早期大面积脑梗死?影像学改变 CT低密度范围大于1/3 大脑半球（AHA guideline）
D级--无对照的系列病例分析和专家意见
急性期治疗的4个I级推荐，A级证据
卒中单元 阿司匹林 3小时(3-4.5小时美B欧A)内rt-PA静脉溶栓 48小时内，60岁以下的恶性大脑中动脉梗
死伴严重颅内压增高且无禁忌证者，考虑 去骨瓣减压手术
3. 应该熟练掌握急性期的重点治疗推荐
特异性治疗：溶栓、阿司匹林治疗、抗凝、 降纤、神经保护，其他，中药。
2. 缺血性卒中或T一IA新指预南防的亮应点 从急性期开始。 3. 严格按危险分层采用合适的治疗方案。
二、与指南相关的议题
指南与诊治流程。
流程就是做事的方法，包括做事的顺序（首先做 什么，接着做什么，最后做什么，有条不紊）和 做事的方法（用最科学、最省力和便捷的方法去 解决问题），也包括标准化、合理化和最佳化。
中国缺血性脑卒中诊 治指南2010解读
浙二医院
死 亡 和 致 残 第 一 位。
缺血性脑卒中占60-80%。
为规范脑血管病诊治，2005年初经卫生 部批准在全国开始推广第一版中国脑血管 病防治指南，由于近年不断有新研究证据 发表，许多国家出台了相应的新治疗指南。 国内第一版使用过程中也得到多方改进建 议。因此，制定并发表新的指南是及时， 有积极意义的。
D级--无对照的系列病例分析或专家意见
诊断措施的证据等级（A最高，D最低）
A级--多个或1个样本量足够、采用了参考（金）标准、盲法评价的 前瞻性队列研究（高质量）
B级--至少1个前瞻性队列研究或设计良好的回顾性病例对照研究，采 用了金标准和盲法评价（较高质量）
C级--回顾性、非盲法评价的对照研究
2、发病6h内的缺血性脑卒中患者，如不能 使用rtPA可考虑静脉给予尿激酶，应根据适 应证严格选择患者。使用方法：尿激酶100 万-150万IU，溶于生理盐水100-200ml，持续 静脉滴注30min，用药期间应如前述严密监 护患者（Ⅱ级推荐，B级证据）。
3、发病6h内由大脑中动脉闭塞导致的严重 脑卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严
溶栓推荐意见
1、对缺血性脑卒中发病3h内（Ⅰ级推荐， A级证据）和3-4.5h（Ⅰ级推荐，B级证据） 的患者，应根据适应证严格筛选患者，尽 快静脉给予rtPA溶栓治疗。使用方法： rtPA0.9mg/kg（最大剂量为90mg）静脉滴注， 其中10%在最初1min内静脉推注，其余持续 滴注1h，用药期间及用药24h内应如前述严 密监护患者（Ⅰ级推荐，A级证据）。
指南提供标准化指导诊治的方案，使流程执行得 更科学、合理。
指南与个体化治疗。
鉴于缺血性脑卒中有共同的发病机理、病理基础 以及大量的实验和临床研究资料，依据偱证医学 证据的指南，能帮助临床医生选择当前相对较好 的诊治方案，但是东西方人群的差异以及不同脑 卒中患者个体的差异，医生应遵循指南原则和新 的进展并结合患者具体病情进行个体化处理，以 及危险分层。
一般治疗及并发症处理：控制血压，控制血 糖，控制脑水肿，DVT和肺栓塞防治。
如何理解急性期的定义？
一般指发病后2周内（多数） 轻型可为1周内 重型可为1个月内
个体化掌握，适时启动二级预防
静脉溶栓治疗的适应症美国指南溶栓
NIHSS没有上限；
而欧洲管理机构
年龄18-80岁
不推荐≧25的重 症患者给予溶栓
本次发表《中国急性缺血性脑卒中诊治指 南2010》包括了急性缺血性脑卒中后全部诊 疗过程。 《中国缺血性脑卒中和短暂脑缺
血发作二级预防指南》包括对缺学性脑卒 中和TIA患者复发的有效预防和治疗措施及 合适的治疗强度。
一、新指南的亮点
1. 偱证医学证据指导，参考国际规范，结合 国情及可操作性。推荐强度和证据等级的 标明，有利于标准化，规范化操作。
患者或家属签署知情同意书
溶栓治疗禁忌症：
既往有颅内出血；近3个月有头颅外伤史；近3周内的 胃肠或泌尿系统出血；近2周内进行过大的外科手术；近 1周内有不可压迫部位的动脉穿刺。 近3个月有脑梗死或心肌梗死史，但不包括陈旧小腔隙梗塞
而未遗留神经功能体征。 严重心肾肝功能不全或严重糖尿病者。 体检发现有活动性出血或外伤的证据。 已服抗凝药，且INR>1.5;48小时内接受过肝素治疗。 血小板计数<100,00/mm3,血糖<2.7mmol/l。 血压>180/100mmHg。 妊娠。 不合作。