大学附属医院（挂牌）
教学医院（挂牌）
实习医院
编制床位数
张
上一年度门急诊量（万）
万人次
上一年度门出院病人数（万）
万人次
上一年度门收治肿瘤病人数（万）
人次
年均肿瘤手术和放射治疗总例数
人次
上一年度门住院手术量（万）（不含门诊手术）
台次
放射诊疗许可证
有，证号：〔 〕
有效期〔 〕
场地情况
1.安装场地条件具备（环评预评价已通过）：是（ ），否（ ）
有辐射工作人员个人体检记录
有（ ），无（ ）
辐射防护管理制度；相关安全事件的应急机制及处理预案。
有（ ），无（ ）（提供规范文件文本）
放射治疗技术应用规范文件、符合临床路径要求的监督制度和全面医疗质量管理方案。
有（ ），无（ ）（提供规范文件文本）
填表人： 联系方式： 填表日期：
申请配置直线加速器（含X刀）器医疗器械使用单位基本情况汇总表
医疗器械使用单位名称（盖章）：
1.医疗机构基本情况
医院级别（类别）
三级乙等（ ），三级甲等（ ）三级甲等专科（ ）
社会办医（ ）
医疗机构执业许可证及诊疗科目
有（ ），具有肿瘤放射治疗科目（ ），具有医学影像科（ ）、病理科（ ）、普外科（ ）、神经外科（ ）、妇科（ ）等
近3年肿瘤相关（普外、神经科、妇科）科室获得科研成果、科研基金情况
国家级科研成果：（）等奖（）项，（）等奖（）项 国家级科研基金： 共（ ）项 省部级科研成果：（）等奖（）项，（）等奖（）项 省部级科研基金： 共（ ）项 市厅级科研成果：（）等奖（）项，（）等奖（）项
3.医院整体科研教学情况（近3年内来）
（ ）人，其中高级职称（ ）人
专科特色建设情况（近3年肿瘤相关（普外、神经科、妇科）科室获得重点学科等）
专科级别
国家级（ ），省级（ ），市级（ ）
专科医师人数
（ ）人，其中高级职称（ ）人
近3年肿瘤相关（普外、神经科、妇科）科室获得重点学科（重点实验室）、专科情况
国家级重点学科（重点实验室）： 省部级重点学科（重点实验室）： 国家级重点专科： 省部级重点专科：
每台年均检查：
（ ）/人次
检查阳性率：
%
医院PET/CT设备情况
台数：
台
投入使用年限：
年
医院CT设备情况
台数：
台
投入使用年限：
年
CT科室人员情况
1、医师（ ）人，技师（ ）人，其中：
医师职称中级（ ）人，高级（ ）人。
2、具有CT医师或技师培训能力考评证明（ ）人。
医院MRI设备情况
台数：
台
投入使用年限：
放疗科治疗技师人数：
1、治疗技师（ ）人，其中：
中级（ ）人，高级（ ）人，其中接受过放射治疗临床培训1年以上者（ ）人；
2、具有放疗物理师培训能力考评证明（ ）人。
2.学科及相关专科情况
病理科
有/无
医师人数
（ ）人，其中高级职称（ ）人
肿瘤科
有/无
床位数
医师人数
（ ）人，其中高级职称（ ）人
普外科
医院获奖情况（三等及以上）
国家级（ 等 项）
省部级（ 等 项）
市厅级（ 等 项）
重点学科（专科）建设情况
国家级临床研究基地（中心）
无（ ），有（ 个）
开展高层次教育情况
大学附属医院
是（ ）， 不是（ ）
教学医院
是（ ）， 不是（ ）
人才培养
承担博士教学培养任务：是（ ）
承担硕士教学培养任务：是（ ）
年
MRI科室人员情况
1、医师（ ）人，技师（ ）人，其中：
医师职称中级（ ）人，高级（ ）人。
2、具有MRI医师或技师培训能力考评证明（ ）人。
影像科高级职称医生人数和上岗资质人数（CT、MRI合计）
高级职称医生（ ）人；有上岗资质能力证明（ ）人
放疗科室技术人员和能力情况
放射治疗科总人数：
（ ）人
承担本/专科教学培养任务：是（ ）
医院辐射防护及管理情况
全面医院管理制度
有/无
附件清单
设备管理部门
设备管理部门
独立设置（ ），兼顾管理（ ）
设备管理人员
人数（ ），其中医工人员（ ）
设备管理制度
附件清单
过去两年内重大医疗过失行为
有（ ）， 无（ ）
过去两年内医疗事故发生数量
（ ）例
个人剂量监测资料
有（ ），无（ ）
放疗科治疗医师：
1、医师（ ）人，其中：
高级（ ）人。高级职称医师从事放疗专业工作时间>5年（ ）人，中级（ ）人;
2、具有放疗医师培训能力考评证明（ ）人。
放疗科物理师人数：
1、放疗物理师（ ）人，其中：
中级（ ）人，高级（ ）人，其中接受过放射物理专业临床培训1年以上者（ ）人；
2、具有放疗物理师培训能力考评证明（ ）人。
2.二年内具备安装条件：是（ ），否（ ）
医院图像存储和传输系统(PACS)情况及证明材料
放射科有PACS系统〔 〕
全院有PACS系统〔 〕
没有（ ）
医院质量检测、控制设备及应急抢救设备
附清单
肿瘤治疗科成立时间：
年 月 日
医院现有直线加速器（含X刀）等放疗设备情况
台数：
台
投入使用时间：
年 月 日
具体分型：
有/无
床位数
医师人数
（ ）人，其中高级职称（ ）人
神经外科
有/无
床位数
医师人数
（ ）人，其中高级职称（ ）人
泌尿外科
有/无
床位数
医师人数
（ ）人，其中高级职称（ ）人
妇科
有/无
床位数
医师人数
（ ）人，其中高级职称（ ）人
消化科
有/无
床位数
医师人数
（ ）人，其中高级职称（ ）人
呼吸内科
有/无床Βιβλιοθήκη 数医师人数