医疗质量控制及管理方案1
医疗质量控制及管理方案
医疗质量是医院管理的核心与精髓。

为了促进我院医疗、护理质量不断持续改进，加强临床、护理、医技质量的内涵建设，建立正常、研严谨的工作秩序，提高医疗质量，保障医疗安全，促进我院管理水平和医疗技术水平的不断提高，进一步强化医疗服务质量，提升我院品牌，现根据我院的实际情况，制定本方案。

一、控制目标
（一）增强全员质量、安全意识，树立以质量安全为生命、以开拓创新为灵魂和依法执业的观念，逐步推行全面质量管理，是医院的医疗质量管理达到法制化、标准化、规范化，努力提高工作质量与效率。

（二）严格执行医疗核心制度，包括首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、危重病人抢救与报告制度、术前病例讨论制度和大手术审批制度、死亡病例讨论制度、医疗技术准入制度、会诊制度、手术分级管理制度、分级护理制度、查对制度、病历书写与管理制度、值班与交接班制度、输血管理制度、处方和医嘱制度、医患沟通制度等。

有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗安全隐患。

（三）严格执行诊疗护理技术操作规范，严把环节质量，加强医疗质量重点部门、重点岗位、重点（关键）环节的管理。

严防医疗差错、纠纷和事故的发生。

（四）教育全体医护人员在诊疗过程中有效利用医疗资源，严格做到合理检查、合理治疗、合理用药。

切实做到为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。

二、监控范围
临床、医技、护理、院感、药剂、门诊
三、监测指标
监测指标由服务质量、医疗质量、护理质量、医疗安全管理、医院感染管理五个部分组成。

1、各科室应执行岗位责任制，制定科室考核标准。

2、严格执行疑难、危重、死亡、术前病例讨论等医疗相关制度，诊疗、护理技术规程；各种讨论记录认真，登记完整，及时规范。

3、严格执行会诊制度。

4、各临床科室认真执行合理使用抗生素及生物制品管理办法；抗生素使用率≤50%。

5、按照要求书写各种医疗文书；。

6、药品和医疗器械临床试验、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100%。

7、基础护理合格率≥90%。

8、医院感染现患率≤10%、消毒灭菌率100%、清洁手术切
口感染率≤1.5%、紫外线消毒及记录。

9、严格执行血液制品使用和管理规定，输血谈话签字率100%、输血适应症合格率≥90%。

10、药品收入比例控制在医院定额范围内。

11、法定报告传染病率100%。

12、严格执行收费标准，公示主要收费项目。

13、合理用药监控评价前10位药品。

14、严格执行国家基本药物制度，实行药品零差率销售。

15、综合满意度≥90%。

四、监控措施
重点落实首诊负责制管理、危重病人会诊、病例讨论管理、医院感染管理、医疗质量管理、医疗质量督查等重点环节管理和监控。

1、环节监控
1）科自查：各科室主任、护士长、质控员按照指标逐项对各组各个人进行定期考核，做出客观公正的评价，并作详细记录备查。

2）院督查：医院督察组、相关职能部门不定期随机对全院医疗（医技）质量与安全、护理质量、医院感染管理、门诊质量和精神文明等情况进行督查并现场反馈、提出整改意见。

2、终末监控
医院定期组织全院性的质量检查，对医疗（医技）质量与安全、护理质量、医疗文书质量、医院感染管理、门诊质量和精神文明建设等进行检查、总结成绩、找出差距，提出整改意见并奖惩兑现。

五、效果评价、信息反馈
各种形式的检查均以《医疗质量考评实施细则》（见第七项）为评分标准，检查总分为100分，六、考评奖惩
考评原则是责任与利益一致，奖优罚劣，实行医疗护理质量考核量化分数与奖金挂钩制。

单项考评奖罚包括：
（一）临床：
1、每季度对质量检查认真负责（包括病历归档前100%自查）的科室，且在卫生主管部门和院组织的质量检查中发现严重影响医疗质量和医疗安全的，在质量点评中给予表扬，并进行经验交流。

2、综合医疗护理质量每季度评价一次，分手术科室与非手术科室，累计评价分值达90分（百分制）及以上的科室为综合医疗护理质量评价合格科室，对合格科室分别评定前一、二名，分别给予一次性奖励（第一名3000元，第二名2000元）。

累计评价分值低于90分的科室为综合医疗护理质量评价不合格科室，给予通报，倒数第一名科室扣发奖金3000元，倒数第二名
科室扣发奖金2000元。

每年度为一考核周期，周期内三次综合医疗护理质量评价不合格的科室，科室主任应自动辞职。

3、每季度由医务科、药剂科、院感办组织人员对科室医疗质量自查本、疑难病历讨论记录本、死亡病历讨论记录本、合理用药自查本、院感登记及分析本、业务学习记录本、交接班记录本、进行检查并签字确认。

检查中未见到记录本视为不合格。

一项不合格扣除当事科室奖金50元，同时扣除当事科室管理分1分。

4、在检查中发现没有落实医疗核心制度的（包括首诊负责制、三级医师查房制度、会诊制度、手术后48小时内重返手术室以及残废手术、疑难手术；新开展的手术未上报、未经批准等）一经查实，扣除违规科室奖金500元，并扣除科室管理分2分。

5、运行病历检查中发现以下内容视为重大缺陷，并认定为不合格病历：
（1）入院记录未在患者入院后24小时内完成。

（2）首次病程记录未在患者入院后8小时内完成。

（3）上级医师首次查房记录未在患者入院后48小时内完成。

（4）普通会诊记录未在发出会诊申请后48小时内完成。

（5）交接班记录、转科记录、阶段小结未在规定时间内完成。

（6）有创检查（治疗）操作记录未在操作后24小时内完成。

（7）抢救记录、抢救医嘱未在抢救结束后6小时内据实补记。

（8）手术病例无术者术前查看病人记录。

（9）三类以上择期手术无术前讨论记录。

（10）手术记录为在术后24小时内完成。

（11）麻醉记录未在手术后即刻完成。

（12）术后病程记录未在手术后即刻书写完成。

（13）手术、麻醉、输血以及有创操作病例缺少患者签署意见并签名的知情同意书。

（14）已输血病例中未有输血前所规定的免疫学监测。

（15）有明显涂改。

（16）由证据证明病历记录系拷贝行为导致的原则性错误。

（17）在病历中模仿或代替他人签名。

（18）医疗记录与护理记录内容不一致。

每发现一项重大缺陷扣除责任科室奖金50元，一次检查若发现3份或3份以上病历有重大缺陷者扣除科室主任当月职务津贴。

6、在年终质量检查中发现病历首页无科室主任和质控医师签名、各种知情同意书或者授权委托书无患者签名等重大缺陷均视为不合格病历；发现丙级病历，扣除责任科室奖金500元，由
科室追究责任人，并扣除责任科室管理分5分。

一年中若发现责任人有2次或者2次以上出现丙级病历的，该病历的书写医师当年不予晋级或延期一年聘用，扣除科室主任季度职务津贴并戒免谈话。

在优秀病历评选中，一等奖每份病历给予奖励300元，二等奖每份病历给予奖励200元，三等奖每份病历给予奖励100元，鼓励奖每份病历给予奖励50元。

（二）医技
1、发现一份疑难复杂诊断报告未经上级医师或科室讨论签字，造成漏签、误诊，扣除当事人和审核人当月奖金各50元，扣除当事科室管理分2分。

2、“危急值”应及时电话通知相关临床医师，并在报告单上记录通知时间及被通知人（临床医师）；对诊断有重要参考价值的检验、检查结果报告应及时告知经治医师或值班医师。

违者扣除当事人和审核人当月奖金各100元，扣除科主任当月职务津贴，并扣除当事科室管理分3分。

3、每季度进行一次综合考评（百分制），总分达90分为合格科室，（三）护理
由护理部制定护理质量考核细则及评分标准。

（四）院感
1、依法进行传染病报告，如果传染病漏报，当事医生停职一周到院感办进行专门培训学习，培训学习期间不享受科室奖金
分配，相关科室负责人追究管理责任并扣除科室管理分2分；截留传染病患者一例扣除当事人奖金100元。

2、院内感染病例24小时报告制度，漏报一例扣科室管理分1分，扣除当事人奖金50元。

3、每季度根据院感质量评价标准，院感重点科室（手术室、血透室、新生儿病房、供应室、口腔科、ICU、儿科ICU、产房、内镜室）评分满分10分，评分没少1分扣院感质量管理分1分。

4、对医疗废物进行规范处置，未规范分类的扣除科室管理分2分，造成医疗废物流失、
泄露、扩散事故扣除当事人奖金100元，如果情节严重及引起严重后果并触犯相关法律时将会追究当事人法律责任。

5、科室抗菌药物使用率应控制在50%以下，抗菌药物使用前的临床标本送检率>60%，一项不符合要求扣除科室管理分1分。

（五）门诊
1、每发现一份门诊病历不合格，扣除当事人奖金20元；每发现一份未书写的门诊病历扣除当事人50元。

一次检查中联系发现2份或2份以上不合格病历，给加倍处罚。

2、每发现一张不合格处方扣当事人奖金10元。

一次检查中连续发现2张或2张以上不合格处方给予加倍处罚。