（一）手术室护理管理制度1. 手术室工作制度1.1 手术室工作人员应具有高度责任心，掌握丰富的专科知识，作风严谨，思维敏捷，反应灵活，有较强的应急能力。

1.2 手术室24小时有人值班，值班者应严守岗位，准备随时接受紧急手术，患者入手术间后需由护理人员陪伴。

1.3 进入手术室的工作人员穿戴手术室专用的衣、裤、鞋、帽，进入限制区戴好口罩，手术室衣服不得穿出室外。

手术患者入手术室应更换清洁的衣裤，并戴好帽子。

1.4 严格控制手术室内人员的密度和流量，凡进入手术室的见习和参观人员，应遵守手术室的参观制度，接受手术室人员的指导，在指定的手术间参观学习，非当班人员不得擅自进入手术室。

1.5 手术室的一切物品、仪器、药品等均应分类、定位，整齐放置，专人保管，定期检查检修，以保证使用。

用后及时补充、归还原处，严格交接班。

手术室的一切物品均不得外借。

1.6 手术室内必须严格划分非限制区、半限制区、限制区，标志明显，室内随时保持整齐，卫生工具分区使用。

1.7 无菌物品与非无菌物品严格分开放置。

一切无菌物品必须存放于无菌包或无菌容器内。

1.8 手术人员操作时必须严格遵守无菌操作规程，如有违反必须立即纠正并采取补救措施。

1.9 手术室内应保持肃静，不得大声喧哗、高声喊叫。

工作时严肃认真，不得在手术室内谈论与手术无关的事情，不得在手术间接听电话。

1.10 手术过程中严密观察病情，密切注意手术进展情况，准确及时地供应所需物品。

1.11 手术过程中，术者与助手应密切配合，如患者发生意外，全体医务人员应积极参加抢救，并立即请上级医师协助指导处理。

1.12 无菌手术与非无菌手术分开进行，不得在同一手术间内同时进行两类手术，有接台手术时先做无菌手术。

1.13 手术结束后护送患者至复苏室或病房，向当班护士详细交班并在交接班记录上签名。

1.14 做好手术间的料理工作，一切用物均按消毒、清洁、灭菌的程序处理，感染手术及传染患者手术用过的物品需按规定另行处理。

1.15 做好手术登记与切口愈合情况统计工作。

2.手术室查对制度2.1接病人查对制度2.1.1术前一日根据手术通知单，核对病人科室、床号、姓名、性别、住院号，并安排手术间及手术时间。

2.1.2手术当日根据手术时间，值班护士（巡回护士）到病房接病人，与病区责任护士（值班护士）共同核对病人病历、腕带等并查看皮肤情况，双方认可后签名。

2.1.3护士接病人进入手术间后，应查对病人床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称及部位（左右）；查配血报告及术前用药、药物过敏试验结果等。

正确无误等待手术。

2.2手术病人查对制度2.2.1.1手术前核对无菌包外3M胶带灭菌标志合格，包内灭菌指示卡合格，手术器械配备齐全。

手术人员（手术医师、麻醉师和手术护士）手术前要根据“手术安全核对单”再次核对科别、住院号、床号、姓名、手腕带、性别、年龄、诊断、手术部位、麻醉方法及用药、配血报告等。

在麻醉、手术开始实施前，实施“暂停”程序，由手术者、麻醉师、洗手/巡回护士在执行最后核对程序后，方可开始实施麻醉、手术。

2.2.1.2洗手护士打开无菌包时，查包内化学指标卡是否达标，凡体腔或深部组织手术，手术前和术毕缝合前洗手护士和巡回护士都必须严格核对，共同唱对手术包内器械、大纱垫、纱布、缝针等数目，并由巡回护士即时在手术护理记录单记录并签名。

术前、术后包内器械及物品数目相符，核对无误后，方可通知手术医师关闭手术切口，严防将异物留于体腔内。

2.2.1.3手术切除的活检标本，应由洗手护士与手术者核对，建立标本登记制度，专人负责病理标本的送检。

2.2.2用药查对2.2.2.1按医嘱及时用药。

2.2.2.2用药前三查七对：三查即用药前查、用药中查、用药后查。

七对：对姓名、药名、剂量、浓度、用法、时间、有效期。

用药后立即通知麻醉医师记录于麻醉记录单上。

瓶装大液体使用前检查瓶口有无松动，瓶体有无裂纹，液体有无浑浊、絮状物等。

袋装液体查包装袋有无渗漏。

2.2.2.3各种用药后空安瓿暂时保留，经二人核对无误方可丢弃。

2.3送病人查对制度2.3.1手术结束后，巡回护士与麻醉医师共同将病人送回病房。

2.3.2手术室护士向病区护士交接静脉输液或输血情况；查看皮肤及带回物品等双方确认无误后签名。

2.4输血查对制度2.4.1输血前必须二人共同查对输血单及病历，其包括病人姓名、性别、年龄、科别、住院号、病人血型及交叉配血结果。

2.4.2核对输血单和血袋号、献血者血型、血量、采血日期；核对无误后，可以使用，血袋保留至手术结束后24小时。

2.4.3输血过程中严密观察病人有无输血反应。

3.手术室消毒隔离制度3.1进入手术室必须按规则进行更鞋、更衣，并保持清洁，工作中严格遵守操作规程。

3.2每日晨用500mg/L有效氯消毒液擦拭手术间所有物体表面，术前半小时停止清扫及消毒工作。

3.3术前按无菌原则，准备各种手术所需物品。

术中严格遵守工作流程及标准，参观人员必须遵守参观制度。

术后根据工作流程及要求进行整理、清洗、消毒等各项工作。

感染及急诊手术按感染手术处理原则行各项操作。

3.4各种消毒灭菌物品的更换及保存必须遵照各种规则执行。

3.5各种手术用包必须：①包内有灭菌指示卡；②包外有3M胶带。

3.6每月定期做空气、物品及手的细菌培养；定期监测洁净手术室的洁净度，3.7手术室污染区、非限制区上下午各清扫一次，限制区走廊每日拖三次，推车每日清洁、消毒，必要时随时拖擦，具体细则依据“手术室卫生清扫要求，卫生洁具及病人推车管理”。

3.8每周五彻底打扫卫生，手术间用500mg/L有效氯消毒液擦拭室内物体表面、地板、墙壁、门窗等，其它各区域由卫生负责人进行清洁。

3.9手术室所有灭菌物品必须每日检查一次，按日期先后排序依次使用。

4. 手术室参观制度4.1员进入手术室必须手续齐全,经护士长批准后方可入内。

4.2员必需更换手术室专用衣裤，按照要求着装。

4.3术间参观人员不得超过2人。

4.4员只能在指定手术间内参观，不得到其他手术间参观。

4.5入手术室后，迅速到指定位置，尽量减少走动。

4.6员需听从手术间护士的管理。

4.7毕按程序更鞋、更衣，并将口罩、鞋帽等放于指定位置，衣服交于门卫。

4.8病人亲属一律不得入内参观，凡院外参观者需经院医务科批准，麻醉科主任及手术室护士长同意，方可参观。

4.9实习同学必须在老师带领下于指定手术间参观，不可互窜手术间。

4.10参观者请勿将贵重物品带入手术室，进入手术间关闭手机。

5.室交接班制度5.1理人员实行24小时值班，值班人员坚守岗位，严格遵照护士长安排和手术通知，对病人进行手术护理工作。

5.2须按时交接班，接班者提前15分钟进入科室，在接班者未到之前，交班者不得离开岗位。

5.3必须在交班前完成本班的各项工作，遇有特殊情况必须做详细交待，与接班者共同做好工作方可离去。

交班者必须写好交班报告及各项文字记录单，处理好用过的物品。

5.4如发现器械、物品交待不清，应立即查问。

接班时如发现问题，应由交班者负责，接班后如因交班不清发生差错事故或物品遗失，应由接班者负责。

5.5体交班由护士长主持，全体人员应严肃认真的听取夜班交班报告，要求做到交班本上要写清，口头要讲清，如交待不清不得下班。

5.6交班内容：5.6.1定物品，如：被子、平车等。

5.6.2敷料、药物、仪器等。

5.6.3择期手术量及急症手术量，急症手术术中情况。

5.6.4同巡视检查手术房间及辅助房间，是否达到清洁、整齐的要求及各项工作落实情况。

6.手术标本管理制度6.1凡手术中切下的标本，由洗手护士与手术医师核对后当面交给手术医师。

由手术医师在标本袋上贴好病室、床号、患者姓名并填写送检单，切下的标本用甲醛保存，并在病理检查申请单上签名。

器械护士核对标本无误后在标本登记本上记录并签名。

6.2 24小时内服务中心护士核对标本与登记本无误后签字并送病理科与病理科交接签名。

6.3手术台上需快速切片者，事先由手术医师根据手术所需填写送检单，随同患者带入手术室，取下组织后立即送检，结果由病理科通知。

6.4手术过程中需做细菌培养、抹片者应事先开好化验单并记账，标本取下后立即送检。

7. 手术室防坠床制度7.1 患者从手术平车到手术床或从手术床到手术平车的过程中，在患者两侧均应有工作人员作为接应。

在使用过床器时，尤需注意手术床与推车之间不得留有空隙。

7.2 神志不清以及不合作患者过渡到手术床上后，护理人员要第一时间内用约束带给予妥善约束。

7.3 神志清醒的患者需变动体位或患者需前后左右移动时，应有护士协助，不得以上肢体位架作支撑，以防坠落。

7.4 麻醉医师做椎管内麻醉操作时，巡回护士应在对侧扶住患者，协助摆好体位，直至操作完成。

7.5 做神经阻滞麻醉时，巡回护士必须在旁，以防突发局麻毒性反应，患者抽搐而坠床。

7.6 所有手术患者麻醉成功、体位摆放完毕后，要用约束带约束患者。

7.7 全麻病人苏醒期是坠床事件多发的危险阶段，应用约束带至患者全麻清醒后，准备搬运患者到平车回病房前才可解开约束带。

7.8 手术结束，患者未上平车，手术医生或助手不得离开该手术间。

8.手术室术前访视制度8.1术前一日由夜班护士根据手术通知单填写术前访视单楣栏各项目，晚上7点以后携带访视单到病区访视病人。

8.2向病人作自我介绍，根据手术大小、部位、手术的特殊性等有选择的向病人交待必要事项。

8.3灵活、恰当地运用交谈技巧与病人进行沟通，进行针对性的心理护理。

根据病人年龄、性别、文化背景、性格特点进行交流。

8.4由于术前访视认识了病人的整体客观特征（尤其是年龄、性别、面貌特征），可避免“手术病人错误”的事故。

8.5访视单每日由专人负责整理保存。

通过术前访视可缓解病人术前紧张、恐惧情绪，减少情绪波动，使生命体征相对平稳，并可减少术中术后并发症。

术前访视应达到提高病人手术的信心，缩小手术室人员与病人的距离，减少其对手术环境的陌生感，使病人有亲切感，以提高医院的社会效应，增加医院的知名度。

9.患者体位安全管理制度9.1认真执行查对制度，摆放体位前与麻醉医师查对手术通知单及病例上记载的手术部位，摆放体位时与手术医师再次核对手术部位，特别注意左右侧手术的查对。

9.2认真执行体位摆放的七原则。

9.3术后检查有无压伤，发现皮肤发红者，应用乙醇按摩。

送回病房后，认真与值班人员详细交班，并记录在清点单上，签名随时复查。

9.4手术床、辅料单如被消毒液打湿，应重新铺置中单，以防皮肤烧伤。

9.5对体位物品进行配套专人管理，制定每次使用后专人清洗、消毒配套放置、查对等制度。

9.6每月对体位垫进行监测，避免由于体位垫引起的交叉感染。

10.手术室更鞋制度10.1凡因工作需要进入手术室的工作人员必须更换专用拖鞋。

进入限制区域必须严格遵守二次更鞋制度。