受理号：鲁环危废[ _____ ]—号
山东省
危险废物经营许可证申请表
申请单位名称 ---------------------------- （公章）
地址-----------------------------------
申报时间 ----------------------------------------
发证机关受理人 _______________________________________ 受理日期 ____________________________________________ 受理意见受理口退回口退回理由:
山东省环境保护局制
一、申请单位情况
申请单位名称 _________________________________________________ （公章）经营废物类别 _________________________________________________________ 经营方式 _____________________________________________________________ 收集废物地区范围 ____________________________________________________ 经营废物的能力（吨/年） ______________________________________________ 联系人姓名 _____________________ 联系电话_____________________________
申请日期 _____________________________________________________________
申请者声明：我声明，据我所知，本申请书及有关附带资料是完整的、真
签字:
印章:
实的和正确的。

法人代表姓名: 日期：
、周围1公里范围内地表水及地下水环境功能和监测本底三、周围1公里范围内居民及周边土地使用情况
四、厂房面积：单位m
五、设施所在地的地质结构
六、拟接受的危险废物特性分析和描述（可附页）
七、废物包装、收集、运输、贮存方法简述:
八、危险废物预处理工艺
1、预处理工艺流程
2、主要设备（可附页）
九、危险废物处置工艺
1、处置工艺流程
2、主要设备（可附页）
十、预防和处理污染事故和其它突发性事件的方案和资金保障计划:
1^一、专家评审意见:
专家组长：
年月日
十二、专家评审组名单
十三、省环保局审批意见:
经办人: 处室负责人: 负责人:
说明：
1、危险废物经营许可证申请单位应将申请材料直接邮寄或以其他方式送达山东省环境保护局污染控制处。

地址：济南市制锦市街125 号邮编：250012
联系电话：(0531)6106139 传真：(0531)
2、申请材料一式三份。

3、申请单位填写前应认真学习相关法律法规。

相关法律法规可参见国家环境保护总局网站：和山东省环境保护局网站
4、申请单位应在提示处签盖公章；单位名称必须与单位公章完全一致。