冯世纶老师医案胁痛案左某女７５岁退休2007年3月７日来诊左胁下痛发作连背2天，伴见短气、心下满，嗳气、时吞酸，口干甚、口苦，平日需吃芦荟以通便。

舌暗，苔白腻中剥，脉细弦既往有冠心病史30年及胃溃疡病史辨证论治左胁下痛、嗳气、口干甚、口苦、脉细弦符合少阳七证；心下满，吞酸，苔白腻为饮逆；舌暗、病久见胁痛为瘀血；问：患者有口干甚、平日需吃芦荟以通便，是否合并阳明病？答：也有可能，但患者气短、苔剥、脉细提示里津虚可能性大，不明朗，先观察。

治疗予小柴胡汤合橘枳姜汤、桂枝茯苓丸。

此胁痛连背应是冠心病心绞痛不典型表现。

柴胡12ｇ黄芩10ｇ清半夏15ｇ党参10ｇ枳实10ｇ陈皮30ｇ生姜12ｇ大枣4枚桂枝10ｇ茯苓10ｇ白芍10 桃仁10ｇ红花10ｇ炙甘草6ｇ七剂2007年3月13日二诊胁下痛发作明显减少，程度亦轻，短气、嗳气、时吞酸，舌暗淡、苔少，仍口干苦，大便日一行，不需再吃芦荟以通便。

此饮瘀去而里津虚亦显上方加白术18ｇ七剂，药后胁痛消失而有吞酸，继续调理。

师生问答1、问：患者苔白腻，但有微黄，为何不写苔黄腻？答：此苔基本是白的，但上面浮有一层黄，可以认为是白腻浮黄，对辨证意义不大。

2、问：用桂枝茯苓丸为何去丹皮加红花，它与桃核承气汤有何区别？答：沒什么深意，丹皮凉而红花微温而矣，虑其里有虚。

后方所主之瘀实证比前方更甚。

3、问：二诊大便已通，何以仍用白术生津通便？答：二诊中可看到苔腻减而见少苔、舌偏淡、口干，且患者常有大便不畅，此属里虚津亏，予白术以生津利饮4、问：如果知患者素里亏，此次虽沒什么症状，能否先加补药，如参麦饮？答：这不行，违背经方辨证原则。

方证是相对，现有是证则用是药是方，无则不可。

按：此患者为不典型心绞痛，末服西药，只二诊便将病情控制。

非一般所谓中西结合，尚末看病人已想要开参麦饮、血瘀逐瘀汤、瓜蒌薤白半夏汤之流可比。

辨证是中医之魂。

痹证案高某男61岁已退休2007年1月23日来诊右侧膝关节内侧疼痛1年余，跛行，难以站起。

曾被诊断为退行性关节炎。

口中和，近两天鼻塞流涕，有口疮，大便可。

面红，舌有裂纹，边有齿痕。

苔白，脉细弦。

既往有高血压病多年，服西药不规则，有饮酒嗜好。

辨证论治：无热而关节痛，为表阴证；患者病程长，又见口中和，为里阴证；辨证为少阴太阴合病，治疗上以桂枝芍药知母汤加减。

麻黄10ｇ桂枝10ｇ知母10ｇ苍术15ｇ茯苓12ｇ防风己各10ｇ炙甘草６ｇ川附子１0ｇ大枣４枚秦艽10ｇ仙灵脾10ｇ＋大功劳叶12ｇ生姜12ｇ七剂问：六经辨证为少阴痹证，为何不用麻黄附子细辛汤？答：经方辨证的步骤是先辨八纲以定六经，再辨方证。

辨方证一来要读仲景书，二来靠老师传授，三来是临床中摸索，逐渐积累经验。

所以说，辨六经较易而辨具体的方证较难。

桂枝芍药知母汤与麻黄附子细辛汤都是少阴太阴合病，但具体方证不同，这就要看各人的经验及辨方证的功夫了。

问：－诊时患者疼痛较严重，为何不加止痛药？答：中药中没有所谓的止痛药，都是依据整体的状态而调整。

死执所谓的止痛药而不整体调理，是起不到止痛效果的。

问：像元胡丶乳香不是止痛药吗？答：是通过活血祛瘀而起作用，有瘀血证才用。

如胡老对于疼痛偏于－侧的用活血药。

像这例如果用药后症状不缓解，可适当加活血药。

问：仙灵脾在此是什么作用，是补肾吗？答：太阴药，也就是增强附子的温阳强壮作用以祛邪。

2007年2月6日二诊汗出后鼻塞流涕止，右膝关节痛减，口干，大便可，苔白脉细弦问：二诊见口干，是否合并阳明证？答：不是阳明病。

这是汗出而津液更伤了，呈外邪内饮，津不上承之证，应从太阴论诒。

（按：从三诊可看出，去掉麻黄发汗药，增加附子用量，口干反而减轻了。

）老师：六经辨证属少阴太阴合病，汗出表邪减而津亏，应去麻黄，治疗上改为桂枝加附子汤加减。

桂枝10ｇ苍术15ｇ炙甘草６ｇ川附子１2ｇ大枣４枚生姜12ｇ白芍10ｇ茯苓12ｇ防风己各10ｇ秦艽10ｇ仙灵脾12ｇ七剂2007年3月13日三诊鼻不塞，流涕止，右膝关节痛己基本消失，由坐位站起己不困难，行走利索了，现遗右足跟疼痛，口不干了，口疮消失，大便可，苔白，脉细弦方证同上，仍予上方，增川附子为１5ｇ七剂继进问：一诊用药己取效，俗话说千方易得，一效难求。

是否应效不更方，仍用原方？答：一诊后汗出邪去而津已亏。

少阴病方证分两大型：一种是在太阳伤寒证麻黄汤基础上加附子等强壮药而成，治疗少阴病而无汗者，一种是在太阳中风证桂枝汤基础上加附子等强壮药而成，治疗少阴病而有汗者。

本例经温阳发汗，表更虚，故转属笫二种方证，即用在桂枝汤证基础上加附子强壮药而成的桂枝加附子汤。

三诊中病情好转，仍有足跟疼痛，寒湿仍在，因继祛寒湿，予前方加减。

问：观方中用附子，不先煎，为何？答：北京地区用附子出事的，多是药不对证，煎服不合理，用量都是30ｇ以上的，一般我用川附子15ｇ以内的，都不先煎，但煎前要用水泡1小时。

按：本例为慢性老年性关节炎，中医为痹证患者。

因初表证明显辨为少阴太阴合病，而证属桂枝芍药知母汤加味方证，服药后汗出，表证减而津伤，故二诊去麻黄，三诊关节痛止而有足跟痛，故乃以上法而加重祛寒湿治疗。

老年痹证宿疾，以14剂中药取得显效，这不能不归功于经方之药简而力宏及辨方证之精准。

鼻渊、咳嗽、遗精案李某男26岁2006年11日13日来诊：鼻塞、涕黄，咳吐黄痰，咽痛1周，纳差，大便干，2——3日一行，胸胁苦满，眠差早醒。

婚后一年来早泄，一周遗精二次。

舌薄黄，脉细弦既往有青霉素过敏史辨证论治鼻塞、流涕为太阳病；涕黄，咳吐黄痰，咽痛，大便干为阳明病；纳差，胸胁苦满，眠差早醒为少阳病。

虽有早泄、遗精等内在虚损症，但内外合病，里不急则先解表再治里，此为定法。

予麻杏石甘汤合小柴胡汤加味。

麻黄10ｇ杏仁10ｇ炙甘草6ｇ生石膏45ｇ柴胡12ｇ黄芩10ｇ清半夏15ｇ大枣4枚生姜12ｇ桔梗10ｇ党参10ｇ白术15ｇ茯苓12ｇ七剂问：仲景书中似乎未见有麻黄剂、柴胡剂合用之例？答：对。

但仲景书是为百病立法，示人以规矩而非巨细无遗，只要你掌握其精神，有是症则用是药，灵活辨证用药则可用于百病。

问：此处用白术、茯苓何意？答：此案中一诊虽阳症突出，但有内在虚损，所以便干考虑为里津不足。

白术茯苓以生津利饮则津回而大便通，《金匮要略》之白术附子汤是个例子。

2006年11日20日二诊咽痛已，胸胁苦满减，仍早醒，鼻塞涕黄，大便二日一行，苔白，脉弦细仍有鼻塞、涕黄加强清热排脓之药上方加桂枝10ｇ生苡仁18ｇ败酱草18ｇ七剂问：用生苡仁、败酱草排脓是否从薏苡附子败酱汤出？答：对，是出于薏苡附子败酱汤，原方为阳明太阴合病之方，此处去附子而为阳明方。

仲景方虽只二百多方，但神而明之，可化生无穷。

2006年12日12日三诊鼻塞、涕黄，咳吐黄痰，咽痛，胸胁苦满已缓解，大便干2日一行，眠差，唇舌糜烂疼痛，一周遗精二次。

苔白根腻，脉弦细大便干2日一行，眠差，唇舌糜烂疼痛为实热；遗精为虚寒；证属寒热错杂之厥阴病，甘草泻心汤加味。

炙甘草12ｇ黄芩10ｇ黄连6ｇ清半夏15ｇ党参10ｇ干姜6ｇ大枣4枚白术15ｇ生龙牡各15ｇ白薇12ｇ远志10ｇ石菖蒲10ｇ枣仁15ｇ七剂问：失精家仲景有明示：用桂枝加龙牡汤，何以用甘草泻心汤加味亦有此捷效？答：失精家用桂枝加龙牡汤是为正治，临床也确实本方多用。

但不能死执一方，因为临床变数很多，如果辨为厥阴病，而用桂枝加龙牡汤，则为误治。

现在很多人名为辨证，其实是依据西医病名而开药，如此，则离中医辨证施治精神远矣。

2006年12月19日四诊唇舌糜烂疼痛已，一周来未遗精，大便一日一行。

因仍有眠差、右少腹不适，续继调理。

2个月后遇之，诉后来未再遗精。

按：此案治疗顺序遵循先表后里，符合仲景大法。

麻黄剂、柴胡剂合用对此例效果显著，说明用经方要理解仲景原意方能灵活加减变化，而不可死于句下。

薏苡附子败酱汤原为阳明太阴合病之方，此处去附子而为阳明方，亦可看出冯老运用经方之灵活。

不明高热案（中日友好医院风湿免疫科请会诊病例）安某女66岁医师2007年2月26日，一诊反复发热2周患者于2月15日中午无明显诱因自感发热，测体温37.5摄氏度。

至晚上出现寒战、发热、无汗，体温3９.5摄氏度，就近就诊于中日医院急诊科，除自感发热口干、乏力外，无咽痛、体痛、吐泻、喷嚏、头痛等症，血常规示：ｗｂｃ：１．５＊１０１２／L，在留观室静滴先锋霉素３天热不退，后又合用清开灵３天，静滴清开灵出现过敏，寒战高热，用激素急救后缓，但热仍不退。

停用清开灵，又用阿奇霉素及先锋霉素静滴３天，症状仍如上，遂收入风湿免疫科治疗。

当时症见：上午有汗，晚上寒战高热无汗，体温最高４０.４摄氏度，半夜汗出热退，畏风，如此天天反复，口干，乏力，脉浮，苔白腻各种西医检查除血常规示：ｗｂｃ：１．2＊１０１２，小便常规（镜检）：白细胞０—３个，余无异常辨证论治此为“时发热”——属营卫不和，定时而作的太阳病桂枝汤证。

桂枝10ｇ白芍10ｇ炙甘草6 生姜12ｇ大枣4枚，需啜粥温覆一剂问：一诊时寒战高热，随后汗出热退，如此天天反复，是否属寒热往来之属，何不用小柴胡汤？答：属寒热往来。

《伤寒论》第54条“病人脏无他病，时发热，自汗出，而不愈者，此卫气不和也。

先其时发汗则愈，宜桂枝汤”。

就是指这种热型。

小柴胡汤所治之寒热往来，有心下痞硬、纳差、恶心呕吐等胃虚见证，除了这种，大部分的寒热往来都属桂枝汤证。

惜今人受《伤寒论．伤寒例》“桂枝下咽，阳盛即毙”的影响，皆不敢用桂枝汤来退热，当年胡老收治了很多经温病学派医师治过的顽固发热病人，属桂枝汤证的－用就好。

2007年2月27日二诊服药后汗出多，未再出现寒战。

微热，37.6摄氏度，口干，乏力，脉浮，苔白厚腻患者发热，口干，汗出多为太阳阳明合病，符合麻杏石甘汤。

但屋内暧气太热，考虑口干、汗出多可能与此有关，舌苔厚腻，因此暂予麻杏苡甘汤以发表清热化湿麻黄10ｇ杏仁10ｇ苡米30ｇ炙甘草6ｇ一剂2007年2月28日三诊服药后汗出淋漓，晚上未再出现寒战发热，但全身湿冷、怕风，难以入睡问：二诊服药后出现大汗出，是什么原因？答：当时考虑得多了点。

考虑口干、汗出多可能与屋内暧气太热有关外，又因其发热较久，体力消耗大，怕其胃虚，不敢用石膏，致清热之力不够，现回过头来想，还是用麻杏石甘汤贴切。

此外，西药用了较久的抗生素及激素，致体虚，这可能也是大汗出的原因。

问：三诊大汗出，怕风，烦躁不得寐，是否与《伤寒论》第２０条“太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸”相似，诊为少阴病，用桂枝加附子汤会不会更好？答：正因为没有“小便难，四肢微急，难以屈伸”等津液大亏之症，故用桂枝甘草龙骨牡蛎汤加味。

老师：此汗多亡阳也，予温化敛汗桂枝10ｇ炙甘草6ｇ生龙牡各15ｇ酸枣仁15ｇ三剂问：用酸枣仁何意？答：敛汗、安神。