肾小管的重吸收作用
酸化尿液的药物（盐酸精氨酸）， 可使有机碱和氨基糖苷类药物加速排 泄。
碱化尿液的药物（碳酸氢钠）可 使有机酸类（巴比妥类、磺胺类）则 加速排泄。
（三）药效学方面的相互作用
定义：两种药物对机体内同一系统 或同一靶点（受体、通道、酶等） 共同作用而发生的药效变化。
分类： 相加 （A）+（B）≈（A+B） 协同 （A）+（B）＞（A+B） 拮抗 （A）+（B）＜（A+B）
2、发烧=使用糖皮质激素类药物吗？
可抑制机体的免疫功能，且无抗菌 作用，削弱人体防御机能，可促使细 菌病毒繁殖感染扩散。高血压、糖尿 病、消化道溃疡或出血性疾病患者慎 重使用，普通人也不能长期大量使用。
适用于严重急性细菌感染和某些严 重病毒感染，它能有助于病人度过危 险期，或预防病情进一步恶化 。
3、剂量和给药方式的不正确 4、溶媒选择不合理
基层用药 不合理原因
国家体制 医师：知识 和监管 不足、轻培养
患者
“自我药疗”
世界自我药疗产业协会
是指在无医师或其他医务工作者指 导的情况下, 患者或消费者恰当地 使用非处方药物, 用以缓解轻度的 短期症状及不适, 或者用以治疗轻 微的疾病。
特例：大环内酯类+β内酰胺类联用扩 大抗菌谱：社区获得性肺炎
药效学的拮抗作用
（四）不良反应的增加
三、用法、用量不合理
1、用药间隔时间不合理：服用缓释制 剂和半衰期长的药物随意增加次数 硝苯地平缓释片10mg，每日三次 吲达帕胺缓释片1.5mg，每日两次 甘精胰岛素注射液，每日三次皮下
2、各类抗生素每日给药次数不合理
乳酸钠林格注射液 6.0-7.5
灭菌注射用水
5.0-7.0
含Ca2+ 含Ca2+
2、增溶剂浓度影响药物溶解度
水溶性差药物如地西泮、苯妥英 钠、奥美拉唑等需加增溶剂如乙醇、 丙二醇、聚乙二醇等。
地西泮注射液，每ml含丙二醇40%、 乙醇10%、苯甲醇1.5%和水适量。
2ml用小于5ml的稀释液或大于80ml （√）
非洛地平缓释片（渗透泵片）
4、给药途径不适宜
①阴道炎
克拉霉素片 上阴道 甲硝唑片 上阴道
建议：尽量选用腔道给药剂型
② COPD 病人平喘 地塞米松注射液 雾化吸入
四、溶媒选择
溶媒选择不适当常见问题： 1、溶媒PH的影响 2、增溶剂浓度变化影响药物溶解度 3、盐析现象 4、对渗透压的影响 5、中药注射液
1、溶媒PH 对注射液的影响—— 药物溶解度
例1：速尿用5％葡萄糖注射液为溶媒 速尿注射液 PH8.5~10 GS注射液pH为3.2~5.5（酸性） 在酸性环境中速尿易发生沉淀 。
例2：奥美拉唑加入 10％GS注射液 前者偏碱性，后者偏酸性 混合易析出红色沉淀
1、溶媒PH 对注射液的影响—— 药物降解
清开灵注射液的PH质控在6.8～7.5； 其在5%葡萄糖注射液和0.9%氯化
钠注射液中微粒数差异显著，在后 者中比在前者中微粒数明显少.
不合理用药仅是冰山一角
Thanks for your attention ！
2ml溶于20ml溶媒时，肉眼可见颗粒
2ml溶于30ml溶媒时，浑浊
3、盐析对注射液的影响 定义：药物中加入强电解质溶液，如
Na+、K+、Ca2+等，药物溶解度下降， 而产生沉淀。
例子：20%甘露醇（作为溶媒）注射 液，若加入浓度较高的电解质，如 10%KCl，甘露醇出现盐析现象。
4、溶媒对渗透压的影响
建议：间隔一定时间
2、消化道中吸附、螯合减少药物吸收 处方：蒙脱石散剂1袋/次，1日3次；
头孢克洛胶囊0.25 g，1日3次 分析：
蒙脱石：对消化道黏膜有覆盖能力， 对病毒、细菌等有吸附、固定作用。
建议：间隔一定时间
3、胃肠动力变化对药物吸收的影响
地高辛和维生素B2
促胃肠动力药（多潘立酮、甲氧氯普 胺）：加速通过十二直肠和小肠，减 少吸收。 抗胆碱药（阿托品）：增加吸收
青霉素、链霉素、头孢噻肟、破 伤风（TAT）皮试液，不宜用注 射用水配制，因其出现假阳性率 明显高于生理盐水为溶媒的皮试 液。
5、中药注射液溶媒的选择
问题：可能出现PH、澄明度的变化 或不溶性微粒超标等.
危害： 局部血管堵塞，供血不足 产生静脉炎和水肿、肉芽肿 过敏反应、热原样反应等
例：清开灵注射液
建议：对症处理
肾病综合症
地塞米松片：口服半年以上（×）
存在禁忌症
特殊生理状态
妊娠期糖尿病 人胰岛素类似物（ ×） 重组人胰岛素 （ √） 动物胰腺提取的胰岛素（ √ ）
无适应症用药 ？ 为合理处方
二、药物相互作用
药物配伍变化 药动学的相互作用 药效学的相互作用 不良反应的增加
自我药疗的现状
非处方药知晓率低 不良反应认识率不足 盲目相信广告宣传 不了解HO
是指安全有效经济地使用药品
①处方的药应为适宜的药物； ②在适宜的时间，以公众能支付 的价格保证药物供应； ③正确地调剂处方； ④以准确的剂量，正确的用法和 用药日数服用药物； ⑤确保药物质量安全有效。
浓度依赖性
特点： (1) 抗菌活性随着抗菌药物的浓度升
高而增强 (2)有较显著的PAE (3) 血药浓度低于MIC时对致病菌仍
有一定的抑菌作用 氨基苷类、氟喹诺酮类和甲硝唑
时间依赖性
特点： (1) 当血药浓度超过MIC 以后,其抑菌作用 并不随浓度的升高而有显著的增强,而是 与血药浓度超过MIC 的时间密切相关。 (2) 仅有一定的PAE 或没有PAE; (3) 低于MIC 的血药浓度一般无显著的抑 菌药物。
4、食物对药物吸收的影响
多数药物应在饭前半小时空腹 常用口服抗生素：饭前 脂溶性强的药物（抗生素酯化物、
脂溶性维生素）：饭后 地高辛、维生素B2：饭后，缓慢
通过消化道（十二直肠、小肠上 端），增加吸收
分布
例：阿司匹林+华法林——游离华 法林水平升高，出血
药物分子与血浆蛋白竞争结合 竞争力强者（阿司匹林）置换出其 他药物（华法林） 后者（华法林）游离药物浓度升高， 出现较强效应。
临床用药案 例分析
“合理用药”现状
世界卫生组织（WHO）统计，全 球约有1/7 的人因不合理用药而死 亡。
在我国，临床不合理用药占全部用 药的11%～26%
基层用药现状
1、药物选择不合理：抗菌药物、 激素药物
2、药物联用不合理：抗菌药物联 用、抗菌药物+激素、中药注射剂 的联用
青霉素钠加入5％GS中静滴 青霉素含不稳定的β-内酰胺环 葡萄糖是一种具有还原性的糖 促进β-内酰胺类抗生素水解
建议：选用生理盐水做溶媒
基本药物目录中溶媒的PH值
品名
PH范围 备注
葡萄糖注射液
3.2-5.5
葡萄糖氯化钠注射液 3.5-5.5
0.9%氯化钠注射液 4.5-7.0
复方氯化钠注射液 4.5-7.5
不合理案例示例
一、选药不合理 二、药物相互作用 三、用法、用量不合理 四、溶媒选择
一、选药不合理
药物的适应症与临床诊断不符 禁忌症 特殊的生理状况：孕期、哺乳期、
婴幼儿、老年 特殊的病理状况：肝功能不全、
肾功能不全、心衰
适应症与临床诊断不符合
1、上呼吸道感染=使用抗生素？ 卫生部《抗菌药物临床应用指导原 则》：氨基糖苷类对社区获得上、下 呼吸道感染的主要病原菌肺炎链球菌、 溶血性链球菌抗菌作用差，又有明显 的耳、肾毒性，因此对门急诊中常见 的上、下呼吸道细菌性感染不宜选用 本类药物治疗
β内酰胺类、大环内酯类、克林霉素和万古 霉素
区分的临床意义
浓度依赖性抗菌药物： 氨基糖苷类：建议一日一次 喹诺酮类：（左氧氟沙星、诺氟沙
星）一日两次 时间依赖性抗菌药物：一日多次 半衰期长：阿奇霉素、头孢曲松qd
3、药物掰开或嚼碎服用
肠溶衣、缓控释制剂或需要整片吞 服的药物采用掰开和嚼碎的方法
（一）常见配伍变化
1、沉淀
维生素K1注射液+维生素C：氧化还原 反应，沉淀
2、变色
含酚羟基（肾上腺素）+铁盐：络合
3、效价降低
氨苄西林粉针+复方NS注射液（含乳酸 根）
（二）药动学方面的相互作用
吸收 分布 代谢 排泄
吸收
1、消化道PH值改变影响药物吸收
铋剂在胃酸pH条件下在才能在溃 疡面形成保护膜
代谢
(1)诱导肝微粒体酶活性—降低活性 利福平 :与地高辛合用，地高辛维
持剂量须增加30%~100% 卡马西平、 巴比妥类、 苯妥英钠 吸烟
(2)抑制肝微粒体酶活性—增强 环丙沙星、红霉素、甲硝唑、异烟
肼、氟康唑 普萘洛尔、美托洛尔、维拉帕米、
胺碘酮 奋乃静、氯丙嗪 大量饮酒（醉酒-急性中毒）
病例分析
长期服用格列本脲的糖尿病患者 因细菌感染而服用甲氧苄氨嘧啶/磺 胺甲噁唑，结果导致低血糖发生。
磺胺类药物竞争性地抑制了CYP2C9 活性——导致磺脲类药物作用增强， 产生低血糖
建议：减少降糖药的用药
排泄
药物及其代谢产物主要经肾脏排出 体外，包括：
肾小球滤过 肾小管重吸收 肾小管分泌等过程
肾小管 上皮细胞
血 液
排泄
肾小管上 皮细胞
血

液
肾小球滤过 肾小管分泌 肾小管重吸收 尿中排泻
肾小管分泌对药物排泄的影响
肾小管分泌为主动转运过程， 需要特殊的转运载体，即酸性药 物载体和碱性药物载体
当两种酸性药物或两种碱性药 物合用时，可相互竞争载体