一、结直肠上皮内瘤变 （重点讨论直肠黏膜活检病理诊断中的几个问题）
结直肠IN包括腺瘤的不同程度的异型增生，也 包括其它非腺瘤性（幼年性息肉、P-J综合征、增生 性息肉）或炎症性肠病（如慢性溃疡性结肠炎、 crohn病）时出现的异型增生。
WHO专家组将轻和中度异型增生归入低级别上 皮内瘤变，重度异型增生和原位癌归入高级别上皮 内瘤变。那些组织形态学上难以判断固有膜内浸润 性癌，但都缺乏浸润并穿透黏膜肌层进入黏膜下层 的癌，都归入高级别上皮内瘤变。
5．黏膜下浸润癌
5.外科手术切除
食道黏膜高级别 上皮内瘤变
食道黏膜高级别上皮内瘤变
食道原位癌
胃黏膜高级别上皮内瘤变
胃黏膜高级别上皮内瘤变
胃指宫颈鳞状上皮和腺上皮肿瘤的癌前 病变，依据组织结构和细胞学特征进行 分级。
（一）宫颈鳞状上皮癌前病变的系统分类
IN 分 级 ： 通 常 采 用 2000 年 Lyon 出 版 的 WHO 分 类 的 二 级 法 ， 即 低 级 别 上 皮 内 瘤 变 （ low-grade ， LGIN ） 和 高 级 别 上 皮 内 瘤 变 （high-grade，HGIN）。
目前IN一般消化道、前列腺、宫颈中采 用，在有些部位如乳腺、肺、膀胱、子宫内 膜尚未完全采用IN分类诊断或者传统术语和 IN分类同时应用。
上皮内瘤变的概念和意义
（intraepithelial neoplasia，IN）
IN是指上皮组织结构和细胞形态的改变、遗传学上以基因克 隆改变、生物学上具有侵袭能力和转移能力并发展为浸润性癌为 特征的癌前病变。
因此WHO工作组将上皮内瘤变诊断名称的应用界定于肿瘤性 病变。而不是因反应性/再生性改变所引起的上皮异常增生性病 变，因为传统上所用的不典型增生和异型增生可以是肿瘤性也可 以是反应性增生的改变。IN是指上皮性恶性肿瘤浸润前的肿瘤性 病变，含义同异型增生有时可互用。从字义上讲，IN是指上皮性 性肿瘤形成产生过程的含义。因此IN更强调肿瘤形成的过程，异 型增生有时更强调形态学的改变。此外IN涵盖的范围也比异型增 生广，如高级别上皮内瘤变包括重度异型增生和原位癌、黏膜内 癌、浸润癌（固有膜）但未侵及黏膜下层。
结直肠癌的定义：
结直肠恶性上皮性肿瘤，只有肿瘤浸润 超过黏膜肌层抵达黏膜下层才可以诊断为结 直肠癌。
定义的要点： 1部位：只限于结直肠； 2深度：穿透黏膜层抵达黏膜下层。
因此在结直肠黏膜活检标本中，将具有腺 癌的形态特点，但病变仅限于黏膜上皮或固有 膜，未见黏膜下层，病理诊断只能报告病变符 合“高级别上皮内瘤变”，且比诊断原位癌或 黏膜内癌更为恰当。原位癌的诊断可给病人和 家属带来恐惧，也可能导致临床医生过度治疗。 这在直肠癌的诊断尤为重要。
表2： 系统分类比较
CIN
SIL
CIN I 轻度异型增生
高级别：上皮异型则出现黏膜上半部或更高的 不典型性。
原位癌：异型细胞存在于整个上皮层，表层上 皮缺乏成熟证据。
胃:上皮内瘤变可以源自胃上皮或肠化上皮
在诊断IN东西方学者存在意见分歧. 日本学者注重细胞形态结构变化的异型 性,无浸润也诊断为癌,欧美学者则强调浸 润.食管、胃癌的诊断标准是浸润至固有 膜，因此上述的“原位癌”的术语可用 于食管和胃。
IN替代原位癌是因为浸润前的上皮性肿瘤， 如果采取积极治疗和除致瘤因素，可以恢复正 常状态，并且随着诊断和治疗水平、治疗手段 不断提高和更新，原位癌和微小浸润是能够完 全治愈的。（如临床处理有内镜或外科手术局 切等）。目的是避免过度治疗，防止造成不必 要的损伤而影响预后和生存质量有着重要的临 床实用价值。
如何诊断印戒细胞癌
只要发现黏膜内有印戒细胞癌，无 论是否有黏膜下层的浸润，均应诊断印 戒细胞癌，注明诊断浸润深度，如聚集 在黏膜内可以诊断黏膜内印戒细胞癌， 并建议外科医师做适当的肠段切除术。
大肠黏膜低级别上皮内瘤变
大肠黏膜高级别上皮内瘤变
大肠黏膜高级别上皮内瘤变
直肠黏膜HGIN
管状腺瘤伴HGIN
表1 胃肠上皮肿瘤的Vienna分类
Vienna分类
临床处理
1．无肿瘤
1.选择性随访
2．不确定肿瘤
2.随访
3．黏膜低级别瘤变
3.内镜切除或随访
低级别腺瘤
低级别异型增生
4．黏膜高级别瘤变
4.内镜或外科手术局部切除
4．1高级别腺瘤/异型增生
4．2非浸润癌（原位癌）
4．3可疑浸润癌
4．4黏膜内癌
管状腺瘤基底部
管状腺瘤伴HGIN
结肠腺癌
结肠腺癌
二、食道、胃的上皮内瘤变
一般采用二级系统分低级别（含轻、中度 异型增生），高级别（包括重度异型增生/原 位癌，或两者具有相同的意义）。
食管：一般源自食管胃黏膜连接部（移行部位） 或癌旁组织的非浸润性病变。低级别：上皮异 型局限在上皮的下半部。
同时告知临床，当活检标本所做的IN，尤
其诊断HGIN时，也不排除存在癌的可能性。
因病理医师受活检标本和病理取材有一定局限
性，或活检标本浅表，难以判断有无浸润。
结直肠腺瘤癌变
腺瘤癌变概念：指同一个肿瘤内存在 有腺瘤和浸润性癌。
既往在腺瘤中见到异型增生腺上皮， 在形态上有原位癌或黏膜内癌改变，即 诊断腺瘤癌变，按WHO肿瘤的新分类标 准，此种形态学改变只能归腺瘤伴高级 别上皮内瘤变。诊断标准同样需观察腺 瘤的蒂部黏膜肌及其下是否浸润现象。
上皮内瘤变临床病理中的应用
前言
为了介绍WHO关于胃肠上皮、宫颈上皮性肿瘤的 新分类，其中癌前的上皮性病变，曾赋予不同的名称有 不典型、异型增生、上皮内瘤变（IN），后者渐取代前 者。在实际病理诊断工作中，由于认同的差异出现概念 上的不统一。为此我们就实际应用并结合WHO肿瘤组 织学分类中所涉及的异型增生、IN及文献复习，作一个 归纳，与大家讨论。众所周知，一个准确病理诊断报告 还要包括组织学分类、分级等，才是使临床医生采取有 效治疗的前提，因此推广应用WHO系统肿瘤分类，目 的加强病理工作者的共识，并与临床医生间的沟通交流。