持有证件 证件编号 婚姻状况 家 庭 主 要 成 员 信 息
创业培训情况 □未婚□在婚□离异□丧偶□其它 关系 姓名 配偶联系方式 身份证号
□已参加□培训中 □未参加
在读学校/工作单位
经 营 实 体 情 况
实体名称 注册地址 经营范围 项目投入 贷款用途 （万元）
证照号码
申明及签名
本 人 已 阅 读 以 上 全 部 内 容 ， 充 分 了 解 并 知 晓
贷款银行填写栏:
申请人姓名：
审 查 意 见
年 月 日 公章：
郑州市人力资源和社会保障局制
（2017 年 5 月制表）
贷款申请人填写栏：
姓 学 名 历 性别 毕业院校 年龄 电话 专 业 □户籍地 □常住地
重要提示
申请人在申请创业担保贷款时应处于自主创业状态，且自主创业时不在机关企事业单位就业；
户籍地址 申请地 常住地址 身份证号 人员类别 □失业人员 □返乡创业农民工 □就业创业证 □返乡创业农民工证明 □高校毕业生 □就业困难人员 □就业失业登记证 □其他 □复员转业退役军人 □刑释解教人员 □毕业证
融资担保 情况
本人及其配偶贷款及对外担保：
年
月
日
贷款项目：□助学贷款□扶贫贷款□首套住房贷款□车辆贷款□其它：
申请人在申请创业担保贷款时，资料必须齐全、完整，申请资料中的复印件与原件一致，申请资料 填写内容与原件一致，申请资料填写信息内容清晰； 申请人在申请创业担保贷款时，经营实体必须为本人经营，经营实体正常营业，实际经营范围与申 请贷款项目和营业执照相符，且真实、有效；
□其他
创业担保贷款申请人及其配偶自提交创业担保贷款申请之日起向前追溯 5 年内，银行应无不良信用 记录； 创业担保贷款申请人在办理申请创业担保贷款、反担保、银行放款等相关手续时，提供的证件必须 真实有效，面签时人证相符，不得弄虚作假； 创业担保贷款申请人积极配合相关部门的调查回访工作，对经营实体发现重大或紧急情况，如经营 发生变化、申请人和相关人员发生事故或变更等情况要及时上报； 申请人在申请创业担保贷款时如选择房产抵押为反担保方式的，相关部门有权根据抵押反担保房产 的实际价值，确定贷款具体金额； 贷款到期创业担保贷款申请人应按约定时间足额偿还贷款，如逾期将依法追缴贷款，且逾期不贴息， 相关部门有权将借款人、反担保人及相关人员列入不良信息名单并记入银行征信系统； 创业担保贷款申请人、反担保人及相关人员均应自觉遵守创业担保贷款相关政策规定、法律法规等， 如有违反造成的经济损失、法型 月利润 从业人员 （万元） 申请期限
□个人□合伙□法人 （元） （人） （月） □联保 □其它： □异地担保
全 部 相 关 信
息
， 愿
意
遵
守 所 列
各
项
内
容 。
申 贷 信 息
申请金额 反担保方式
□第三人担保 □房产抵押担保 □园区（市场）管理机构担保 □无 □有：
申请人签字（按指印） ： （万元）
区人力资源和社会保障机构填写栏：
审 核 意 见
年
经调查、审核该人员符合创业担保贷款人员资格条件。
地方扶持贴息编号： -
负责人： 月 日
公章：
市就业工作领导小组办公室填写栏：
郑 州 市 创业 担 保 贷 款 个 人 申 请 书
审 核 意 见
年 月 日
公章：
担保机构填写栏：
审 查 意 见
年 月 日
公章：