2017年1月
2017年11月
CTX改为AZA维持治疗
A
强的松5mg qd HCQ 0.2 BID
B
AZA 50MG TID
C
吡非尼酮 2# tid
2018年11-12月起自觉手指皮肤皲裂明显，无眶周皮疹，无 Gotrron征，无肌 肉乏力，无关节肿痛等不适。
2019年3月患者再发气喘加重，再次入院，查JO-1抗体+ KL-6 3430U/ml。
2018中国结缔组织病相关间质性肺病诊断和治疗专家共识
等级:+++，SS-B等级:++ ANCA（-）
补体(C3 C4)：补体C3 0.88g/L，补体C4 0.155g/L
抗心磷脂抗体IgG 1.55PL/ml，抗心磷脂抗体 IgM 1.64PL/ml
抗B2-GP1抗体：14.5RU/ml
器械检查
心脏彩超：左室舒张功能不全（可疑），轻度三尖瓣返流，肺动脉收缩压36mmHg，LVEF63% ； 食道碘油造影：食道未见明显器质性病变 肺功能全套(体描+呼吸肌功能):中重度限制性肺通气功能障碍 (2017.1.25)胸部CT：1.双肺密度增高影：考虑炎症，不除外合并其他；2.右下肺圆形低密度灶：肺大
唇腺活检： 腺泡及导管周见淋巴细胞散在及灶性浸润， 部分灶＞50个淋巴细胞， 平均每4mm ＞1个阳性灶。
诊 断:
类风湿关节炎并干燥综合征 并肺间质病变
A
MP 60mg qd HCQ 0.2 BID
B
环磷酰胺 0.8 qm 累计8.0g
C
吡非尼酮 2# tid 加量至 4# tid
经过10个月治疗患者气喘好转 肺部CT复查好转 肺功能全套(体描+呼吸肌功能):中度限制性肺通气功能障碍。
辅助检查：ANA1:1000斑点型阳性，ENA：抗SSA、RO-5 2+++，抗SSB++，Jo-1+，RF446IU/l，抗CCP107.3RU/ ml，生化：GLB42.9g/L，CK38IU/L；ESR73mm/H；尿蛋 白（-）
➢ RA-ILD ➢ SS待排
进一步完善
眼科检查: 泪液分泌试验:右2mm/5min,左1mm/5min。 泪膜破裂时间测定：右眼1s,左眼3s; 角膜荧光色染色：右眼下方角膜上皮,左眼鼻子下方见片状荧光色点染。 考虑：干眼症（双）
RA
500万
SLE
50万
pSS
400万
SSc
10万
PM/DM
7万
CTD-ILD发生率
22.5% 3.2% 15.5% 49.4% 28.7%
CTD-ILD患者数
113万 2万 62万 5万 2万
Expert Rev. Clin. Pharmacol. 5(2), 219-227(2012) 高惠英 李小峰 国际呼吸杂志 2007年 第27卷 第9期 P673-675
CTD-ILD诊断流程 及治疗策略
非CTD病因（如过 敏、药物相关性 肺炎、感染）
阳性特异性自身抗体 CTD特异性临床特征的存在 ±CTD相关病理组织学特征
确定CTD-ILD
间质性肺炎
无CTD特异性自身抗体 无CTD特异性特征 没有CTD相关组织病理学特征 没有替代的原因
特发性间质性肺炎(IIP)
ILD：与CTD不良预后相关，需要高度重视
RA
﹣ RA-ILD死亡风险是RA-nonILD的3倍 ﹣ RA-ILD确诊后中位生存期仅2.6年
SSc
﹣ ~15-30%的SSc-ILD患者HRCT表现为严重肺纤维化 ﹣ ILD是导致SSc患者发病和死亡的主要原因。
pSS
﹣ ILD是最为常见腺外并发症(9-75%) ﹣ ILD是判断pSS预后的重要临床指标之一
血气组合：PH值7.461，二氧化碳分压 31.3mmHg，氧分压68mmHg
TnI、BNP、急诊全套、凝血全套未见异常
降钙素原（PCT）:0.01ng/ml；；结核分枝杆 菌抗体测定：阴性；痰涂片找细菌、真菌、结 核菌未见异常，传染病三项(-)。结核菌涂片 检查（痰）：结核菌涂片检查（痰）未检出；
2017年1月
2017年11月
2019年3月
大剂量激素，免疫抑制剂仍调整为CTX治疗，吡非 尼酮加量治疗，目前随访观察中
A
MP 60mg qd HCQ 0.2 BID
B
环磷酰胺 0.8 qm 累计8.0g
C
吡非尼酮 2# tid 加量至 4# tid
CTD相关ILD早期、规范治疗的意义是在 CTD相关ILD 的病情早期（肺功能相对正 常）、肺间质病变尚处于可逆阶 段时，针对 CTD的免疫抑制治疗，可以更有效地阻止乃 至逆 转ILD，从而最大程度地保存肺功能。
泡？空洞？3.纵隔多发淋巴结肿大。
免疫科会诊
追问病史，患者10余年反复双手近端指间关节肿痛，伴晨 僵，曾求诊“南安市中医院”诊断“RA”，服药6个月(具体不 详）后关节痛好转停药，平素无明显皮疹、口腔溃疡，偶 有脱发明显，无口干、眼干，无浮肿、泡沫尿，无雷诺现 象，无肌无力等不适；近2周出现咳嗽、气促；查体:颜面 未见红斑，四肢关节无肿胀、压痛，双下肢无浮肿
阳性特异性自身抗体 缺乏CTD特异性特征 ±CTD AS
可能的CTD-ILD
进展证据监视
免疫抑制治疗
Fischer A, du Bois R. Interstitial lung disease in connective tissue disorders. Lancet. 2012;380(9842):689-98.
DM/PM
﹣ ILD是DM/PM死亡的重要原因
王秋慧,等. 国际呼吸杂志2017年2月第37卷第4期P313-316
CTD-ILD诊治的首要原则
风湿
呼吸
危重症
影像
病理
康复
推荐多学科构建的诊治团队（MDT）完成患者的诊断、评估、治疗和随访 临床医生应与CTD-ILD患者共同参与制定最佳的治疗和随访方案。 CTD-ILD的治疗要遵循卫生经济学原则，充分考虑客观医疗资源。
T：36.8℃ R：22次/分 P：100次/分 BP：115/80mmHg。气促外观，神志清楚。 全身皮肤粘膜无黄染、苍白。全身浅表淋巴结未触及肿大。咽无充血，颈无抵抗。 双肺呼吸音粗，双下肺可闻及小水泡音及velcro啰音，未闻及明显哮鸣音及胸膜 摩擦音。心前区无隆起，心界不大，心率100次/分，心律齐，心音正常。P2<A 2 ,未见异常血管征,各瓣膜听诊区未闻及杂音及心包摩擦音。腹部平软，无压痛、 未触及包块，Murphy征阴性，肝脾肋下未及。肝、肾区无叩痛，肠鸣音5次/分。 四肢无畸形，关节无红肿及压痛，双下肢无水肿。生理反射正常，病理反射未引 出。
肿瘤标志物(八项)：非小细胞肺癌抗原 (Cyfra21-1)8.47ng/ml，糖类抗原 (CA125)70.73U/ml，糖类抗原(CA153)36.99U/ml
辅助检查
抗环瓜氨酸肽抗体：107.3U/ml尿常规含 镜检组合：潜血+++，红细胞计数 1326.06/ul
类风湿因子：446IU/ml ANA：斑点型陽性 1:1000 抗ds-DNA抗体：阴性 ENA：天然SS-A等级:+++，重组Ro-52
辅助检查
血常规：WBC 8.4×10^9/L，NE% 84.9%， HGB 110g/L，PLT 495×10^9/L
尿常规含镜检组合：潜血+++，红细胞计 数1326.06/ul
生化全套组合：白蛋白29.7g/L，余项未见 异常
高敏度C反应蛋白:79.96mg/L， (ESR)： 73mm/H
既往史及家族史
既往史
10余年前于外院诊断“肺结核”，经治疗后好转 （具体不详）。10余年前因双手关节疼痛就诊外院， 诊断“类风湿关节炎”，未规律治疗。。
家族史
否认家族中有“高血压、糖尿病、血友病”等遗传 性疾病史，否认家族中“病毒性肝炎、肺结核”等 家族性传染病史。否认家族性精神病、肿瘤病史。
体格检查
非UIP
UIP
考虑IPF治疗与免疫 抑制治疗
患者基本信息
卢某，48岁，男性
17年1月25日份入住呼吸内科
咳嗽、咳痰、气喘15天。
现病史：
缘于入院前15天无明显诱因出现咳嗽，为非刺激性咳嗽，程度中，痰量少，色白， 不易咳出，伴气喘，无鼻塞、流涕、咽痛，无午后潮热、夜间盗汗、咯血，无胸 闷、胸痛、心悸，无腹痛、腹泻，无神志不清，无大汗淋漓，无恶心、呕吐，无 脱发、口腔溃疡，上述症状逐渐加重，登2层楼即感气喘明显，5天前就诊于“南 安市医院”，查“胸部CT：双肺炎症性改变”，考虑“双肺肺炎”，予“拉氧头孢+左氧 氟沙星”抗感染治疗后，咳嗽、咳痰较前好转，气喘无好转。今为进一步诊疗就 诊我院，急诊拟“双侧肺炎”收入院。发病以来，精神、食欲稍差，睡眠尚可，大、 小便正常，体重减低3kg。
ILD：多种CTD的常见合并症
CTD-ILD患病率逐年升高 不同CTD的ILD患病率不同，由于检测方法的不同而差异很大（3%-70%）
﹣ RA-ILD ﹣ SLE ﹣ pSS ﹣ SSc ﹣ PM/DM ﹣ MCTD
15~60% 9% 25% 53% 20~80% 30~50%
CTD类型 推测患者数
风湿科
结缔组织病相关间质性肺病
病例分享
肺脏：CTD全身最常累及的器官之一
CTD的肺脏受累：ILD、PH、胸膜炎等，其中以ILD最为常见。 ILD可见于多种CTD，不同CTD的ILD可在临床表现、影像学和病理特征上表现为不同类型
