“气化则湿化”对湿温病治疗的启示
【摘要】本文主要针对《温病条辩》中“气化则湿化”的理论，探讨其对于湿温病治疗的指导意义。
本文认为湿温病初起，湿在上焦，应治以宣肺化气、祛湿开郁。
湿邪阻滞中焦，当重在运化脾气，宜用升降散之辛开苦降之法，使脾气畅达，水湿自从内化。
而治疗湿阻下焦，关键在于温煦膀胱利其气化，通利小便。
故治疗湿温病，重点在于宣畅气机，恢复三焦气化。
【关键词】温病湿温气化则湿化
《素问·灵兰秘典论》曰：“三焦者，决渎之官，水道出焉”；《难经·六十六难》云：“三焦者，元气之别使也，主运行三气，经历于五脏六腑”。
可见，气的升降出入，津液的输布排泄都有赖于三焦的通畅。
与此同时，肺、脾、肾三脏分属上、中、下三焦，其位置与三焦相近，故水液代谢及气机的升降出入与以上三脏关系密切。
湿为阴邪，重着黏腻，蕴蒸不化，胶着难解，常弥漫于三焦，阻滞气机，导致水液运行障碍，则诸病生焉。
吴鞠通在《温病条辨》中提到“盖肺主一身之气，气化则湿亦化也”。
由于湿与三焦气化功能关系密切，故认为宣畅三焦气机，通阳化气以祛湿是治疗湿温病的一个重要准则。
综观《温病条辨》，处处体现着这一理论思想，为临床治疗湿温病起着重要的指导作用。
1 宣肺达表，透热化湿
上焦湿热证候为湿温病初起阶段。
湿热邪气在上焦主要侵袭于肺，肺受邪则郁闭，其气化不利，湿邪留滞，致使肺的宣发肃降功能
障碍，而出现卫外功能失常和水液代谢障碍的病变。
故湿温初起应治以宣肺化气、祛湿开郁为先。
正如徐灵胎所云：“治湿不用燥热之品，皆以芳香宣化淡渗之药，疏肺气而利膀胱以为良法”。
《温病条辨》谓：“凡通宣三焦之方，皆扼重上焦，以上焦为病之始，且为气化之先”。
拟用三仁汤，以透解肺卫郁闭之湿邪。
方中杏仁开通肺气；白蔻仁配厚朴辛开苦降，燥湿行气开郁；薏苡仁利水走下。
此三仁合剂共治上、中、下三焦之疾。
滑石、通草、竹叶淡渗利湿清热，竹叶又兼轻清宣透，达热出表。
诸药配伍，共奏宣化湿热之功。
又如《温病条辨》中以清络饮加杏仁、薏仁、滑石方治疗暑瘵，方中鲜银花、鲜荷叶、鲜扁豆花、鲜竹叶皆轻清芳香之品，可清透肺中热邪，并具化湿之功=加杏仁以利肺气，薏苡仁、滑石性凉而淡渗，可泄在里之湿。
诸药合用，使肺气通利，则湿热得解也。
2 脾升胃降，湿从内化
脾胃为气化升降之枢纽，升清降浊。
而水湿之邪常常阻碍脾胃的运化功能，使水液代谢障碍，所以湿热病常见以脾胃为中心，弥漫全身的病变。
由于湿热困阻中焦，使气机不利，脾胃呆滞，升降失司，故治疗湿阻中焦重在运脾气，宜苦辛之药为主，佐以理气行滞、健脾消导之品，辛开苦降，醒脾畅运，使气机畅达，水湿自从内化。
《温病条辨》云：“治中焦如衡，非平不安”。
故治用一、二、三加减正气散，三方皆为治疗中焦湿重于热之剂，均含藿香梗、厚朴、陈皮、茯苓皮，共奏燥湿、利湿、行气之功。
而三方功用又有差别，一加减正气散主要是治疗湿邪兼夹食滞、郁阻中焦之证，故方中加用杏仁、大
腹皮理气；神曲、麦芽消积；茵陈解郁。
二加减正气散则是治疗湿邪郁阻表里之候，故又加木防己、大豆卷，以祛肌肤经络之湿邪；加通草、薏苡仁，以加强健脾利湿之力。
三加减正气散则重在治疗湿郁中焦，蕴久化热之候，故加用藿香叶轻宣达表，透热外出；加杏仁宣通肺气，加滑石清利湿热，助湿下行而解。
3 淡渗通阳，导邪外解
下焦湿热主要病变部位在肾、膀胱和大、小肠，表现以二便不利为主的证候。
《素问·灵兰秘典论》云“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣”。
《温病条辨》中用茯苓皮汤来治疗湿阻膀胱，小便不通之证，以茯苓皮、猪苓淡渗利湿，生薏苡仁、通草、淡竹叶清热利湿，使热从小便而解，并用大腹皮理气燥湿而宣畅气机，使阳气宣畅，水道通调。
可见，使膀胱气化通畅，是治疗湿阻下焦，小便不利之关键。
同样，湿阻大肠所致大便不通者，其治疗亦重在通腑气，行湿滞。
《温病条辨》中用宣清导浊汤治之，用皂荚子燥湿开郁，宣畅气机，并通利关窍，配晚蚕砂化湿浊，畅气机，使腑气得通，大便自畅，而湿浊亦随之而下矣。
吴鞠通云：“肺经通调水道，下达膀胱，肺痹开则膀胱亦开”，故应“宣肺气，由肺下达膀胱以利湿”。
这是因为小便通利必赖膀胱气化，而膀胱气化又与肺的通气功能息息相关。
石芾南在《医原》中写到：“小便短涩黄热者，肺不能通调水道，下输膀胱，天气病，地气因而不利也”，故“宜用体轻而味辛淡者治之，辛如杏仁、蔻仁、半夏、厚朴、藿梗，淡如薏仁、通草、茯苓、猪苓、泽泻之类。
启上闸，开支河，导湿下行以为出路”。
故治疗中应主在
恢复肺与膀胱气化之功能，气化则水自能行也。
综上所述，治疗湿温病，重点在于宣畅气机，恢复三焦气化，气化得行，则湿方有出路。
而治疗湿温病应视湿邪所在三焦之部位，治疗上各有侧重。
即湿邪在上焦、中焦、下焦时可分别选用开上、宣中、导下之法。
若湿在上焦，则化肺气为先；湿在中焦，则重在运脾气；湿在下焦，则温肾、化膀胱之气为要。
正如吴鞠通所说：“治上焦如羽，非轻不举；治中焦如衡，非平不安；治下焦如权，非重不沉。
”总之，治湿之妙，功在三焦同调，而轻宣、开泄、芳化、淡渗等诸法也应随证应用之。