・讲座・糖尿病肾病与营养治疗研究进展赵燕茹 倪兆慧中图分类号：Ｒ６９２，Ｒ１５１ 文献标识码：Ａ糖尿病肾病（ＤＮ）是糖尿病最严重的慢性并发症之一，为导致终末期肾病（ＥＳＲＤ）的重要原因。

而由多种因素所导致的糖尿病患者营养不良为影响ＥＳＲＤ患者死亡率的因素之一［１］。

因此对糖尿病肾病患者的营养治疗应高度关注。

１ 糖尿病肾病患者的营养状况调查糖尿病肾病患者较之非糖尿病导致的慢性肾脏病（ＣＫＤ）患者更易发生营养不良。

在近期一项临床研究中，调查了应用肾脏替代治疗的糖尿病及非糖尿病患者的营养状况［２］。

研究显示，在开始进入肾脏替代治疗时，糖尿病组血白蛋白水平低于非糖尿病组（３１．９±０．９）ｇ／Ｌ，而ＢＭＩ则高于非糖尿病组（２７．０±０．９）ｋｇ／ｍ２和（２４．２±０．４）ｋｇ／ｍ２（Ｐ＜０．０５）。

在规律透析１２个月后，虽然试验组和对照组的体重、ＢＭＩ均无明显改变，但糖尿病组瘦体重（包括蛋白质、骨骼、组织、水份）平均下降的量较非糖尿病组高（３．４±０．６）ｋｇ相较于（１．１±０．２）ｋｇ。

此研究结果显示，糖尿病肾病患者体内蛋白水平较非糖尿病患者低，且在透析过程中营养的流失也更为严重。

２ 糖尿病肾病患者营养状况不佳的原因导致糖尿病肾病患者营养不良的原因很多，其中主要包括以下几点：　２．１ 蛋白生成减少糖尿病患者由于体内胰岛素缺乏或存在胰岛素抵抗，导致肌细胞内蛋白合成障碍；由尿毒症毒素、胃肠自主神经功能紊乱等引起的食欲不佳可导致蛋白摄入不足。

另外低蛋白饮食也减少蛋白摄入。

营养不良本身又可引起胃肠道水肿，进一步影响胃肠道对营养物质的吸收。

２．２ 蛋白丢失增加糖尿病肾病患者多存在大量蛋白尿，长期大量丢失蛋白。

进行肾脏替代治疗的尿毒症患者透析时也会导致体内氨基酸的丢失。

据研究每次血液透析丢失氨基酸１０～１２ｇ，蛋白质≤１～３ｇ（包括血液丢失），若使用无糖透析液每次丢失葡萄糖１２～２５ｇ。

此外，慢性炎症，并发疾病和酸中毒等引起的高代谢状态均可导致营养不良。

２．３ 生长激素／胰岛素样生长因子－１系统的紊乱血清胰岛素样生长因子－１（ＩＧＦ－１）是具有类似生长激素（ＧＨ）和胰岛素作用的血清因子。

新近研究显示，糖尿病肾病患者普遍存在ＩＧＦ－１水平的下降及ＧＨ的代偿性增高，其作用机制则尚不明确［３］。

而ＩＧＦ－１有减少蛋白质的分解代谢、增强肝脏、肌肉摄取外源性氨基酸和葡萄糖，促进蛋白质合成的作用，因此低ＩＧＦ－１的水平与氮平衡呈负相关。

研究显示，２型糖尿病肾病组患者的血清ＩＧＦ－１、血清白蛋白水平明显低于肾小球肾炎肾衰竭组，并且随访３个月后２型糖尿病肾病组患者上下肢肌肉的消耗量普遍大于肾小球肾炎肾衰竭组，故证实了ＩＧＦ－１的下降在蛋白质－热卡营养不良中的重要作用［４］。

３ 糖尿病肾病的营养治疗从上述分析可以看出，糖尿病肾病多种因素导致的营养不良十分常见。

因此，有必要对糖尿病肾病患者开展营养治疗。

但由于糖尿病肾病患者低蛋白饮食利于延缓肾功能进展，故在对糖尿病肾病患者开展营养治疗同时，需同时注意保护肾功能。

３．１ 糖尿病肾病患者的蛋白摄入糖尿病肾病患者应给与低蛋白饮食（ＬＰＤ）［５］。

至今有多项研究证明，低蛋白饮食可减缓肾功能下降的进程和（或）降低蛋白尿，并且相较于非糖尿病患者，糖尿病肾病的患者此作用更加明显［６，７］。

高蛋白饮食对于肾脏的主要影响为增加肾小球内压、造成肾脏的高灌注状态，因此造成肾脏血流动力学改变从而导致肾功能逐渐下降。

研究显示在存在肾功能轻度下降（ＧＦＲ在５５ｍｌ／ｍｉｎ／１．７３ｍ２和８０　ｍｌ／ｍｉｎ／１．７３ｍ２之间）并有微量白蛋白尿的糖尿病合并高血压患者中，过量的蛋白摄入（大于每日卡路里总量的２０％）与患者肾功能的下降密切相关。

ＣＫＤ１－４期的糖作者单位：２００１２７　上海，上海交通大学医学附属仁济医院肾脏科通信作者：倪兆慧 ２００１２７　上海，上海交通大学医学院附属仁济医院肾脏科　Ｅ－ｍａｉｌ：　ｐｒｏｆｎｉｚｈ＠１２６．ｃｏｍ尿病肾病患者推荐蛋白质摄入量为０．８ｇ／（ｋｇ・ｄ）［８］。

而对于ＣＫＤ５期非透析治疗患者，蛋白质摄入量为０．６ｇ／（ｋｇ・ｄ）。

若正确实施和监控低蛋白高能量饮食，则可在保证患者营养的同时限制含氮废物的产生，避免了尿毒症症状和其他并发症的发生。

有证据表明低蛋白饮食可延缓肾衰竭的进展并推迟进入透析治疗的时间［９］。

低蛋白饮食还可以减少高磷血症、代谢性酸中毒、高钾血症和其他电解质紊乱的产生。

此外，在摄入的蛋白中，至少５０％应是高生物价蛋白，其主要来源为肉类、豆类及蔬菜。

在终末期肾衰竭维持性血液透析患者中，每日安全的蛋白摄入水平是１．２ｇ／（ｋｇ・ｄ）。

而由于维持性腹膜透析患者的营养素丢失较之血液透析患者更为严重，因此其蛋白摄入量可适量增加至１．２～１．３ｇ／（ｋｇ・ｄ）。

由于在肾脏替代治疗患者中营养不良的发生率很高［２］，且为导致预后不良、死亡率增高的重要因素，因此在此阶段应特别重视患者的营养状况。

必要时给予肠内或肠外深静脉营养支持治疗。

肠内营养支持治疗适用于无法达到每日推荐蛋白及热量摄入量的患者。

营养液必须包含蛋白质、氨基酸、碳水化合物、脂肪、矿物质、维生素及微量元素。

对于透析患者，提供的热量比重应为６．３～８．４ｋＪ／ｍｌ。

同时为预防高血钾及高磷，营养液应适量减少所含钾、磷成分。

而当肠内营养也无法维持患者营养状况，就需另给予肠外营养。

血液透析患者常用的透析方法为透析过程中肠外营养（ＩＤＰＮ）。

由于透析过程中氨基酸等流失严重，因此ＩＤＰＮ有助于维持正常的氨基酸水平，并且长期研究也已显示，ＩＤＰＮ可增高患者血清白蛋白水平并能促进自主进食，有利于改善患者营养水平［１０］。

３．２ 糖尿病肾病患者的能量摄入糖尿病肾病患者应摄入足够能量。

由于糖尿病肾病患者蛋白摄入受限，因此必须摄入足够的碳水化合物及脂肪保证足够的热量。

有证据显示，给予１４６．４ＫＪ／（ｋｇ・ｄ）的能量摄入，对于维持正氮平衡、提高血清白蛋白浓度及人体测量参数、增加蛋白质的利用度是必需的。

６０岁以上的老年患者由于活动力减低，因此其每日能量摄入可减少至１２５．５～１４６．４ＫＪ／（ｋｇ・ｄ）。

但肥胖患者的热量摄入应适当减少。

在糖尿病肾病患者每日摄入的总热量中各营养素的比例应为脂肪３０％，蛋白质不大于１０％，其余热量由碳水化合物供给。

糖尿病肾病患者本身存在糖代谢紊乱，因此可尽量选择升血糖作用较低的碳水化合物类型并注射胰岛素以控制高血糖。

糖尿病肾病患者应摄取何种类型的脂肪酸至今仍无定论。

但食用含ｏｍｅｇａ－３及单不饱和脂肪酸的食品有利于减缓肾病进程并降低心脑血管疾病的发生。

Ｋ／ＤＯＱＩ透析患者心血管疾病防治指南推荐每周食用３次冷水鱼如鲑鱼、鲱鱼等［１１］。

这是由于其中含有丰富的ＤＨＡ及ＥＰＡ［１２］。

而饱和脂肪酸则与其产生相反的作用。

新近研究显示２型糖尿病伴有微量白蛋白尿的患者以鸡肉代替红肉（如牛肉）４周即可减少４６％尿蛋白，并可降低总胆固醇、ＬＤＬ胆固醇及脂蛋白Ｂ水平［１３］。

这可能与鸡肉较之红肉含有更多不饱和脂肪酸及更少饱和脂肪酸有关。

不饱和脂肪酸可改善内皮功能，因此有减少蛋白尿的作用［１４］。

此观点有待长期的研究进一步证明。

此外食用膳食纤维丰富的食物也有利于改善高糖及高脂状态。

３．３ 糖尿病肾病其它营养治疗糖尿病肾病患者盐的摄入应控制在２．３ｇ／ｄ［１５］。

这是由于ＣＫＤ患者多存在高血压、钠水潴留，因此低盐饮食对糖尿病肾病患者控制血压、减缓肾病进程非常必要。

糖尿病肾病患者的钙盐和钾盐的摄入标准与非糖尿病ＣＫＤ患者相似，而终末期肾衰竭患者应服用磷结合剂以降低体内磷的堆积。

在糖尿病肾病肾功能不全的患者给予低蛋白饮食治疗的同时时可添加酮酸／必须氨基酸治疗。

例如，－酮酸、－羟酸及氨基酸的混合制剂开同（Ｋｅｔｏｓｔ－ｅｒｉｎ）能提供肾功能不全患者常缺乏的１０种氨基酸（８种必需氨基酸及组氨酸、酪氨酸）同时配方中的－酮酸、－羟酸以钙盐的形式存在，可同时补充钙质，有利于改善高磷血症及继发性甲状腺功能亢进症。

并且近期研究显示，ａ－酮酸配伍低蛋白饮食可明显减少早期ＤＮ患者尿白蛋白排泄量，减轻肾小管损害，并且不加重代谢紊乱。

其长期疗效仍有待于长期的大样本研究［１６］。

３．４ 糖尿病肾病营养随访治疗糖尿病肾病患者由于容易发生营养不良，因此一旦确诊，即应进行长期的营养随访。

目前尚无单一的测量方式可以对蛋白质热量营养状态作一完整评估，必须使用多种指标共同判断。

这些指标主要包括：体重、体质指数、饮食日记、血清白蛋白和前白蛋白、血清胆固醇、肌酐和尿素氮等。

长期随访有利于了解患者不同时期营养状况，并及时调整营养治疗方案。

综上所述，糖尿病肾病患者尤其是进入肾脏替代治疗后营养状况普遍较差，这通常是由于限蛋白饮食、营养素流失严重等原因引起。

尽管对低蛋白饮食是否能减缓肾病进展仍有需大样本长期临床研究证实，但绝大部分证据显示低蛋白饮食对延缓糖尿病肾病患者肾病进展是安全有效的。

在给予低蛋白饮食治疗的同时应补充其它营养素，以防止营养不良的发生。

此外应长期检测营养状况，随时调整营养治疗方案。

参　考　文　献［１］Ｃａｎｏ　ＮＪ，　Ｒｏｔｈ　Ｈ，　Ａｐａｒｉｃｉｏ　Ｍ，　ｅｔ　ａｌ．　Ｍａｌｎｕｔｒｉｔｉｏｎ　ｉｎ　ｈｅｍｏ－ｄｉａｌｙｓｉｓ　ｄｉａｂｅｔｉｃ　ｐａｔｉｅｎｔｓ：　ｅｖａｌｕａｔｉｏｎ　ａｎｄ　ｐｒｏｇｎｏｓｔｉｃｉｎｆｌｕｅｎｃｅ［Ｊ］．　Ｋｉｄｎｅｙ　Ｉｎｔ，　２００２，６２：５９３－６０１．［２］Ｐｕｐｉｍ　ＬＢ，　Ｈｅｉｍｂｕｒｇｅｒ　Ｏ，　Ｑｕｒｅｓｈｉ　ＡＲ，　ｅｔ　ａｌ．　Ａｃｃｅｌｅｒａｔｅｄ　ｌｅａｎｂｏｄｙ　ｍａｓｓ　ｌｏｓｓ　ｉｎ　ｉｎｃｉｄｅｎｔ　ｃｈｒｏｎｉｃ　ｄｉａｌｙｓｉｓ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｉｔｈｄｉａｂｅｔｅｓ　ｍｅｌｌｉｔｕｓ［Ｊ］．　Ｋｉｄｎｅｙ　Ｉｎｔ，　２００５，６８：２３６８－２３７４．［３］Ｚａｎｄｂｅｒｇｅｎ　ＡＡ，　Ｌａｍｂｅｒｔｓ　ＳＷ，　Ｂａｇｇｅｎ　ＭＧ，　ｅｔ　ａｌ．　Ｔｈｅ　ＩＧＦ－Ｉｓｙｓｔｅｍ　ａｎｄ　ｔｈｅ　ｒｅｎａｌ　ａｎｄ　ｈａｅｍｏｄｙｎａｍｉｃ　ｅｆｆｅｃｔｓ　ｏｆ　ｌｏｓａｒｔａｎｉｎ　ｎｏｒｍｏｔｅｎｓｉｖｅ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｉｔｈ　ｔｙｐｅ　２　ｄｉａｂｅｔｅｓ　ｍｅｌｌｉｔｕｓ：　Ａｒａｎｄｏｍｉｚｅｄ　ｃｌｉｎｉｃａｌ　ｔｒｉａｌ［Ｊ］．　Ｃｌｉｎ　Ｅｎｄｏｃｒｉｎｏｌ　（Ｏｘｆ），　２００６，６４：２０３－２０８．［４］邢广群，刘丽秋，董晖，等．　血清胰岛素样生长因子１　和炎症状态与２　型糖尿病肾病营养不良［Ｊ］．临床荟萃２００５，２０：１２０１－１２０３．［５］ Ｒｏｂｅｒｔｓｏｎ　Ｌ，　Ｗａｕｇｈ　Ｎ，Ｒｏｂｅｒｔｓｏｎ　Ａ．　Ｐｒｏｔｅｉｎ　ｒｅｓｔｒｉｃｔｉｏｎ　ｆｏｒｄｉａｂｅｔｉｃ　ｒｅｎａｌ　ｄｉｓｅａｓｅ［Ｊ］．　Ｃｏｃｈｒａｎｅ　Ｄａｔａｂａｓｅ　Ｓｙｓｔ　Ｒｅｖ，　２００７：ＣＤ００２１８１．［６］Ｎｅｌｓｏｎ　ＲＧ，　Ｔｕｔｔｌｅ　ＫＲ．　Ｔｈｅ　ｎｅｗ　ＫＤＯＱＩ　ｃｌｉｎｉｃａｌ　ｐｒａｃｔｉｃｅｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓ　ａｎｄ　ｃｌｉｎｉｃａｌ　ｐｒａｃｔｉｃｅ　ｒｅｃｏｍｍｅｎｄａｔｉｏｎｓ　ｆｏｒ　ｄｉａ－ｂｅｔｅｓ　ａｎｄ　ＣＫＤ［Ｊ］．　Ｂｌｏｏｄ　Ｐｕｒｉｆ，　２００７，２５：１１２－１１４４．［７］Ｄｕｓｓｏｌ　Ｂ，　Ｉｏｖａｎｎａ　Ｃ，　Ｒａｃｃａｈ　Ｄ，　ｅｔ　ａｌ．　Ａ　ｒａｎｄｏｍｉｚｅｄ　ｔｒｉａｌ　ｏｆｌｏｗ－ｐｒｏｔｅｉｎ　ｄｉｅｔ　ｉｎ　ｔｙｐｅ　１　ａｎｄ　ｉｎ　ｔｙｐｅ　２　ｄｉａｂｅｔｅｓ　ｍｅｌｌｉｔｕｓｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｉｔｈ　ｉｎｃｉｐｉｅｎｔ　ａｎｄ　ｏｖｅｒｔ　ｎｅｐｈｒｏｐａｔｈｙ［Ｊ］．　Ｊ　ＲｅｎＮｕｔｒ，　２００５，１５：３９８－４０６．［８］　ＫＤＯＱＩ　Ｃｌｉｎｉｃａｌ　Ｐｒａｃｔｉｃｅ　Ｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓ　ａｎｄ　Ｃｌｉｎｉｃａｌ　ＰｒａｃｔｉｃｅＲｅｃｏｍｍｅｎｄａｔｉｏｎｓ　ｆｏｒ　Ｄｉａｂｅｔｅｓ　ａｎｄ　Ｃｈｒｏｎｉｃ　Ｋｉｄｎｅｙ　Ｄｉｓｅａｓｅ［Ｊ］．　Ａｍ　Ｊ　Ｋｉｄｎｅｙ　Ｄｉｓ，　２００７，４９：Ｓ１２－１５４．［９］Ｌｅｖｅｙ　ＡＳ，　Ｇｒｅｅｎｅ　Ｔ，　Ｂｅｃｋ　ＧＪ，　ｅｔ　ａｌ．　Ｄｉｅｔａｒｙ　ｐｒｏｔｅｉｎ　ｒｅ－ｓｔｒｉｃｔｉｏｎ　ａｎｄ　ｔｈｅ　ｐｒｏｇｒｅｓｓｉｏｎ　ｏｆ　ｃｈｒｏｎｉｃ　ｒｅｎａｌ　ｄｉｓｅａｓｅ：ｗｈａｔ　ｈａｖｅ　ａｌｌ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｒｅｓｕｌｔｓ　ｏｆ　ｔｈｅ　ＭＤＲＤ　ｓｔｕｄｙ　ｓｈｏｗｎ？Ｍｏｄｉｆｉｃａｔｉｏｎ　ｏｆ　Ｄｉｅｔ　ｉｎ　Ｒｅｎａｌ　Ｄｉｓｅａｓｅ　Ｓｔｕｄｙ　ｇｒｏｕｐ［Ｊ］．　Ｊ　ＡｍＳｏｃ　Ｎｅｐｈｒｏｌ，１９９９，１０：２４２６－２４３９．［１０］　Ｆｏｕｑｕｅ　Ｄ，　Ｖｅｎｎｅｇｏｏｒ　Ｍ，　ｔｅｒ　Ｗｅｅ　Ｐ，　ｅｔ　ａｌ．　ＥＢＰＧ　ｇｕｉｄｅｌｉｎｅ　ｏｎｎｕｔｒｉｔｉｏｎ［Ｊ］．　Ｎｅｐｈｒｏｌ　Ｄｉａｌ　Ｔｒａｎｓｐｌａｎｔ，　２００７，２２　Ｓｕｐｐｌ　２：ｉｉ４５－８７．［１１］　Ｋ／ＤＯＱＩ　ｃｌｉｎｉｃａｌ　ｐｒａｃｔｉｃｅ　ｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓ　ｆｏｒ　ｃａｒｄｉｏｖａｓｃｕｌａｒ　ｄｉｓ－ｅａｓｅ　ｉｎ　ｄｉａｌｙｓｉｓ　ｐａｔｉｅｎｔｓ［Ｊ］．　Ａｍ　Ｊ　Ｋｉｄｎｅｙ　Ｄｉｓ，　２００５，４５：Ｓ１－１５３．［１２］　Ｋｒｉｓ－Ｅｔｈｅｒｔｏｎ　ＰＭ，　Ｈａｒｒｉｓ　ＷＳ，Ａｐｐｅｌ　ＬＪ．　Ｆｉｓｈ　ｃｏｎｓｕｍｐｔｉｏｎ，ｆｉｓｈ　ｏｉｌ，　ｏｍｅｇａ－３　ｆａｔｔｙ　ａｃｉｄｓ，　ａｎｄ　ｃａｒｄｉｏｖａｓｃｕｌａｒ　ｄｉｓｅａｓｅ［Ｊ］．　Ｃｉｒｃｕｌａｔｉｏｎ，　２００２，１０６：２７４７－２７５７．［１３］　Ｇｒｏｓｓ　ＪＬ，　Ｚｅｌｍａｎｏｖｉｔｚ　Ｔ，　Ｍｏｕｌｉｎ　ＣＣ，　ｅｔ　ａｌ．　Ｅｆｆｅｃｔ　ｏｆ　ａｃｈｉｃｋｅｎ－ｂａｓｅｄ　ｄｉｅｔ　ｏｎ　ｒｅｎａｌ　ｆｕｎｃｔｉｏｎ　ａｎｄ　ｌｉｐｉｄ　ｐｒｏｆｉｌｅ　ｉｎｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｉｔｈ　ｔｙｐｅ　２　ｄｉａｂｅｔｅｓ：　ａ　ｒａｎｄｏｍｉｚｅｄ　ｃｒｏｓｓｏｖｅｒ　ｔｒｉａｌ［Ｊ］．　Ｄｉａｂｅｔｅｓ　Ｃａｒｅ，　２００２，２５：６４５－６５１．［１４］　Ｒｏｓ　Ｅ，　Ｎｕｎｅｚ　Ｉ，　Ｐｅｒｅｚ－Ｈｅｒａｓ　Ａ，　ｅｔ　ａｌ．　Ａ　ｗａｌｎｕｔ　ｄｉｅｔ　ｉｍｐｒｏｖｅｓｅｎｄｏｔｈｅｌｉａｌ　ｆｕｎｃｔｉｏｎ　ｉｎ　ｈｙｐｅｒｃｈｏｌｅｓｔｅｒｏｌｅｍｉｃ　ｓｕｂｊｅｃｔｓ：　ａｒａｎｄｏｍｉｚｅｄ　ｃｒｏｓｓｏｖｅｒ　ｔｒｉａｌ［Ｊ］．　Ｃｉｒｃｕｌａｔｉｏｎ，　２００４，１０９：１６０９－１６１４．［１５］　Ｓａｃｋｓ　ＦＭ，　Ｓｖｅｔｋｅｙ　ＬＰ，　Ｖｏｌｌｍｅｒ　ＷＭ，　ｅｔ　ａｌ．　Ｅｆｆｅｃｔｓ　ｏｎ　ｂｌｏｏｄｐｒｅｓｓｕｒｅ　ｏｆ　ｒｅｄｕｃｅｄ　ｄｉｅｔａｒｙ　ｓｏｄｉｕｍ　ａｎｄ　ｔｈｅ　Ｄｉｅｔａｒｙ　Ａｐ－ｐｒｏａｃｈｅｓ　ｔｏ　Ｓｔｏｐ　Ｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｏｎ　（ＤＡＳＨ）　ｄｉｅｔ［Ｊ］．　ＤＡＳＨ－ＳｏｄｉｕｍＣｏｌｌａｂｏｒａｔｉｖｅ　Ｒｅｓｅａｒｃｈ　Ｇｒｏｕｐ．　Ｎ　Ｅｎｇｌ　Ｊ　Ｍｅｄ，　２００１，３４４：３－１０．［１６］　梅小斌，袁伟杰，郭志勇，等．ａ－酮酸配伍低蛋白饮食对早期２型糖尿病肾病的影响［Ｊ］．第二军医大学学报，２００４，２５：５３０－５３３．　（收稿日期：２００８－０４－０８）（本文编辑：韦　洮）・消息・《第二期全国医学论文写作提高班》通知为了提高广大读者、作者以及医学科研工作者的医学论文写作水平，《中国血液净化》杂志社定于２００８年１０月１６～１８日在北京大学人民医院举办“第二期全国医学论文写作提高班”，我们届时将邀请国内外知名专家讲授临床科研设计、医学统计以及撰写医学论文中应注意的问题等方面做详尽的讲解，将会对提高临床医生开展科研工作的能力以及广大作者提高医学论文的撰写水平均有很大的帮助，欢迎广大医务工作者、科研人员和在校研究生踊跃参加。