手术治疗经验与放疗-影响放疗前途
外科手术可切除性探讨和切除范围—GTV的勾画 外科手术病理检测淋巴结转移的经验—
CTV的设定和放化疗序贯程序设定 外科治疗胰腺癌局部失败经验谨防放疗步入外科
治疗后尘。
胰十二指肠切除术治疗胰头癌切除的范围：
a在门静脉左侧2-3cm切断胰腺， b在肝总管处切断胆道及门静脉和肝固有动脉， c 切除1/2远端胃、十二指肠、近端空场10cm及右半大网膜， d 必须完整切除胰腺钩突， e 清扫肠系膜上动脉右侧软组织， f 清扫肝总动脉及腹腔干淋巴
胰腺癌术中放疗
胰腺癌术中放疗
可以提高局控率27%-60%
影响疗效因素：肿瘤切除，淋巴结转移，
合并化疗，CA19.9水平
未决因素：合并外照射
JROSG 210例 IORT照射剂量：25Gy （25-30Gy） 中位生存19.1个月，2年生存42.1%, 2年局控率93.7%.
R0切除术中25Gy可获得满意局控率
治疗结果
入组40例，TNM：T3 15% T4 85% N0 60% N140%
生存率 局控率 远地转移
1年 70% 69.9% 60%
2年 25% 39.6% 70.3%
3年 15% 34% 74.6%
每周两次GEM同期放疗临床研究
GEM40-60mg/m2 每周两次，连续6周 放疗 50.4Gy / 28 fraction GEM100mg/m2 每周两次，连续6周 放疗 45Gy / 28 fraction
2004年中国抗癌协会 2340例胰腺癌临床病例分析
胰腺癌近30年发病率增长3.7倍 中国上海近20年增加了6倍 手术切除率约20％ 姑息手术中位生存9.0个月 5年生存 0％ 胰头癌根治切除手术 中位生存17.1个月 5年生存
8.47% 胰体尾根治切除 中位生存7.2个月 5年生存0％ 各医院5年生存差异大 0％－25％
健择增敏机制：
照射时：健择选择性S期增敏- S期停滞、凝固（细胞潜在
性致死损伤数量增加）
照射后：放射损伤修复抑制（减少细胞能量供给，DNA链断裂再联
接比例降低）
健择的放射增敏作用既与浓度相关又与药物作用的时 间相关，一次用药后增敏作用的时间可以持续72h
健择为细胞周期特异性抗代谢类药物，主要作用 S期，在一定的条件下，可以阻止G1-S期的进展
YoungSeok Seo M.D et al
15例合并化疗 进入分析25例
常规分割放疗+SBRT
外照射40Gy in 2Gy SBRT 14-17Gy （CTV：GTV外扩5mm) ( PTV: CTV 外扩10-15mm）
治疗结果
1年生存70.2%, 2年生存 26.3% 中位无局部进展生存20个月 ECOG1/21年生存91.7% vs. 50.5%
术后肝转移
胰腺癌瘤内、瘤旁和无瘤区淋巴管/血管密度：瘤内明显低于瘤旁 区和无瘤区
胰腺癌间隙浸润常早于淋巴结转移出现 血管侵犯与淋巴转移和肝转移没有明显关联性 胰外侵犯和转移密切相关 肿瘤细胞侵犯胰外静脉—门脉系统—肝转移及其他远地器官转移。
二、胰腺癌放射治疗
胰腺放疗方式
术中放疗 术后放疗、放化疗 常规分割放疗、放化疗 体部立体定向放疗（SBRT） 常规分割放疗、放化疗 / SBRT boost 放射性粒子植入
术中中位剂量 15Gy (7.5-25Gy)
外照射中位剂量 45Gy
A 局控率 B 生存率
手术切除方式、肿瘤大小与局部控制率
手术+术后同期放化疗
手术+术后同期放化疗
作者
治疗方式 中位生存 2年生存 5年生存
Hermam et al S + CRT 21.2 月
(908例)
单一 S 14.4 月
Vincenzo et.al, Intra-operative radiotherapy (IORT) in pancreatic cancer: Joint analysis of the ISIORT-Europe experience 。Radiotherapy and Oncology Volume 91, Issue 1, April 2009, Pages 54-59 术前外照射 + 术中照射 63例 术中照射 + 术后外照射 105例 单一 术中照射 95例
治疗结果：提高中位生存期
可耐受 3级以上毒性低于30%
（照射野不大于13x13cm2；
出现3级以上的血液毒性在未恢复到1级前停止治疗)
同期放化疗中健择应用剂量的研究
目前临床研究的报道应用健择同期化放疗治疗胰 腺癌方案中健择的用量的差异极大。研究趋向缩小照 射体积，加大健择的使用剂量。初步结果生存率得到 提高，毒性反应主要在血液学方面。毒性反应在可以 接受的范围内。
胰腺癌放射治疗照射剂量限制因素（1）
肿瘤周边正常组织的放射敏感性高
Buskirk：胃或十二指肠受辐射的剂量 ≤ 55 Gy，上消化道出血 的发病率是5%~10%，一旦放射剂量超过55 Gy，消化道出血的 发病率可达1/3。
曾昭冲（肝癌放疗）胃肠道≥ 56Gy组出血发病率44.4%，
胰腺癌放射治疗照射剂量限制因素（2）
放化疗与分子靶向治疗：
靶向治疗药物EGFR、VEGF抑制剂在头颈肿瘤与 放化疗联合应用取得的成果提示在胰腺癌治疗中的前 景，诱导其治疗方式在胰腺癌联合治疗中进行尝试。 但是由于种种条件的限制，目前尚未达到临床广泛应 用阶段。
实验发现其抗癌活性与投药时间间隔有关，如每天投 药会导致实验动物死亡，而抗癌作用很小，如每3-4天 给一次药，对实验动物的多种肿瘤均有很好的抗癌活 性。
健择增敏毒性：
External Beam Radiotherapy Plus 24-Hour Continuous Infusion of Gemcitabine in Unresectable Pancreatic Carcinoma: Long-Term Results of a Phase II Study
一、胰腺癌外科治疗可借鉴的经验
外科治疗胰腺癌结论
虽然外科治疗胰腺癌的疗效有待理性分析， 胰腺癌手术治疗疗效极度低下而且短期内难以 改变现状。致使医生和患者将更大的希望寄托 于外科以外的其他治疗手段。但是自1935年 Whipple医生开创的胰十二指肠术在治疗胰腺 癌领域取得的成就必须得到肯定。
胰腺癌放射治疗
北京大学临床肿瘤学院 放疗科
胰腺癌治疗结果现状
局限无远地转移可手术切除5年生存率约20%，
中位生存期 12 - 20个月
局部进展无远地转移，中位生存期 6 - 10个月
已远地转移中位生存期 3 - 6个月
（American Joint Committee o测的阳性
率影响极大。
常规取材和HE检测法低估了胰腺癌淋巴 结转移率，致使胰腺癌外科治疗预后预测因素 更加迷离
淋巴结转移病理检测阳性率的影响因素
手术显微镜法从手术标本中检出的淋巴结数明显高于常规取材。
Brown等比较了淋巴结转移的检测结果： 常规HE法淋巴结阳性检出率30%， 免疫组化法（HPE/IHC）46.7% ， 基因检测法(PCR/RFLP)63.3%, 联合免疫组化+基因检测法为83.3%。
术后病理检查淋巴结转移数占淋巴结检测中总数的比 例与生存关系，比例数为：0, 0-0.2 , >0.2-0.4, >0.4 中位生存期分别是25.3、21.7、 15.3 和12.2个月 （ Pawlik分析905例胰十二指肠切除术）
淋巴结转移病理检测阳性率的影响因素
胰腺癌淋巴结术后标本的淋巴结检出数量
Pin-I. Huang et al. Efficacy and Factors Affecting Outcome of Gemcitabine Concurrent Chemoradiotherapy in Patients With Locally Advanced Pancreatic Cancer . International Journal of Radiation Oncology*Biology*Physics Volume 73, Issue 1, 1 January 2009, Pages 159-165
胰腺癌术后病理检测的结果淋巴结转移率 70.2%-37.2%。日本胰腺癌协会报告822例肿 瘤直径<2cm的早期小胰腺癌淋巴结转移率 37.2%（306/822）, 其中7.7%已经出现了第三 站淋巴结区转移。
淋巴结转移与生存率
有研究证明根治性手术后淋巴结转移阴性5年存活率 10% - 57%，而淋巴结阳性仅为0% - 7.7%。
结， g 下腔静脉、腹主动脉与左肾静脉三角间淋巴结。
保持手术多样化—争鸣的基础
虽然规范的手术切除范围是提高胰腺癌治疗效果 的重要措施，但是由于胰腺癌手术本身的并发症高， 总体疗效不佳，因此对于手术中：幽门是否可以保留、 淋巴结清扫范围、胰头癌钩突切除、间隙切除问题不 同的治疗中心有不同的观念和各自的经验。
单一远地转移 40%（10/25）单一局部复发12% 远地转移+局部复发 32% （远地转移：局部复发 = 72% ：44%）
治疗毒性 Ⅰ、Ⅱ级毒性66.7% 1例治疗后3个月十二指肠梗阻
进展期胰腺癌同步放化疗
进展期胰腺癌同步放化疗
放疗与健择同期应用：
GEM1000mg/M2 d1，8，15 四周方案 是控制胰腺癌转移的最基本剂量 RT 45-50Gy是消化道耐受剂量
手术治疗失败原因的探讨
纵观胰腺癌手术切除的范围不可谓 不充分，但疗效却不尽人意，局部复发 和肝转移仍是治疗失败最主要因素。
淋巴结转移与生存
胰腺癌淋巴结转移早，发生率高。胰腺周 围淋巴组织丰富，术中操作会破坏淋巴管的完 整性、可能遗漏有转移的细小淋巴结及跳跃式 转移淋巴结而至肿瘤复发、治疗失败。