意外伤害调查回访笔录
被询问人： 时间 地点：
被询问人身份： 询问事项：
询问人： 记录人：
问：您好，您是否认识 ？与其什么关系？
答：
问：您可知道前些时间他（她）受伤住院的事情？
答：
问：请您叙述一下他（她）受伤时的具体情况（时间、地点、做什么事情、如何受伤）？
答：
问：您是在现场看到的吗？
答：
问：他哪受伤？有没有其他在场的证人？如果有，都是谁？
答：
问：您可知道他（她）在哪家医院住院？具体的住出院时间是？
答：
问：您知道他（她）住院化了多少钱？有他人赔偿钱吗？
答：
问：您所说是否属实？有联系电话吗？
答
被询问人签字盖手印：
经办员对病人受伤现场情况的描述：